修回日期: 2026-06-11
接受日期: 2026-07-02
在线出版日期: 2026-07-28
胃癌是全球高发恶性肿瘤, 腹膜转移为其最常见的复发与转移形式, 具有高发病率、高耐药性、高复发率、低生存率及治疗手段有限的特点, 传统治疗疗效欠佳. 近年来, 细胞减灭术、腹腔热灌注化疗、新辅助腹腔内联合全身化疗等综合治疗手段逐步应用于临床, 为部分患者改善了预后. 同时, 精准医疗的发展推动了分子标志物的发现, 靶向治疗与免疫治疗的探索为胃癌腹膜转移个体化治疗方案的制定奠定基础. 但如何进一步提升腹膜转移患者的治疗效果, 仍是提高胃癌整体生存率的关键, 也是临床面临的重要挑战. 本文总结概括了目前胃癌腹膜转移治疗现状和研究进展.
核心提要: 本文总结概括了目前胃癌腹膜转移治疗现状和研究进展. 免疫治疗、靶向治疗的不断创新、多学科综合治疗模式的推广应用, 可为胃癌腹膜转移患者制定个体化治疗方案, 汇聚外科、内科、放疗科、病理科等多学科专业力量, 为患者匹配最适宜的治疗方案, 显著提升治疗效果与患者满意度.
引文著录: 杨芳芳, 王黔, 周湧金, 丁雪, 谢海涛, 金相任. 胃癌腹膜转移治疗的研究现状. 世界华人消化杂志 2026; 34(7): 521-526
Revised: June 11, 2026
Accepted: July 2, 2026
Published online: July 28, 2026
Gastric cancer is one of the most common malignant tumors worldwide, with reritoneal metastasis representing its most frequent pattern of recurrence and dissemination. This metastatic subtype is characterized by a high incidence, pronounced drug resistance, elevated recurrence rates, low overall survival, and limited therapeutic options, while conventional treatments have yielded unsatisfactory outcomes. In recent years, comprehensive therapeutic strategies such as cytoreductive surgery, hyperthermic intraperitoneal chemotherapy, and neoadjuvant intraperitoneal plus systemic chemotherapy have been been progressively integrated into clinical practice, leading to improved prognosis in select patient populations. Meanwhile, advances in precision medicine have facilitated the identification of molecular markers, and ongoing investigations into targeted therapy and immunotherapy have laid the groundwork for individualized treatment approaches for peritoneal metastasis of gastric cancer. Nevertheless, further improving the therapeutic efficacy in patients with peritoneal metastasis remains pivotal to enhancing the overall survival of gastric cancer patients and continues to pose a major clinical challenge.
- Citation: Yang FF, Wang Q, Zhou YJ, Ding X, Xie HT, Jin XR. Advances in treatment of peritoneal metastasis of gastric cancer. Shijie Huaren Xiaohua Zazhi 2026; 34(7): 521-526
- URL: https://www.wjgnet.com/1009-3079/full/v34/i7/521.htm
- DOI: https://dx.doi.org/10.11569/wcjd.v34.i7.521
核心提要: 本文总结概括了目前胃癌腹膜转移治疗现状和研究进展. 免疫治疗、靶向治疗的不断创新、多学科综合治疗模式的推广应用, 可为胃癌腹膜转移患者制定个体化治疗方案, 汇聚外科、内科、放疗科、病理科等多学科专业力量, 为患者匹配最适宜的治疗方案, 显著提升治疗效果与患者满意度.
胃癌作为全球常见恶性肿瘤, 其高发病率、高耐药性等特征给临床治疗带来极大挑战. 我国是胃癌高发国家, 发病人数占全球44%、死亡人数占48.6%, 均居全球首位. 2020年我国胃癌腹膜转移患者达523937例, 在胃癌患者中占比显著. 胃癌腹膜转移预后极差, 患者中位生存期仅3-6 mo, 5年生存率仅2%, 且病程中易出现腹水、恶性肠梗阻、癌性疼痛等严重并发症, 严重降低患者生活质量, 带来极大身心痛苦[1].
长期以来, 胃癌腹膜转移被认定为治疗无效的终末期疾病, 是临床治疗的棘手问题, 传统全身化疗因多种副作用及疾病本身进展, 疗效差强人意. 随着医学技术发展、治疗理念革新及新型药物研发, 胃癌腹膜转移的治疗已从单一姑息性治疗转向综合治疗模式, 新辅助腹腔内联合全身化疗(neoadjuvant intraperitoneal plus systemic chemotherapy, NIPS)、细胞减灭术(cytoreductive surgery, CRS)、腹腔热灌注化疗(hyperthermic intraperitoneal chemotherapy, HIPEC)等手段的应用, 有效改善了患者生存预后[2]. 同时, 精准医疗的发展为该病治疗提供了新视角, 分子标志物指导下的靶向治疗、免疫治疗, 为个体化治疗方案制定奠定了基础.
尽管现代医学在胃癌腹膜转移治疗中取得显著进步, 但仍面临诸多亟待解决的问题: 腹膜转移诊断多较晚, 患者错失最佳治疗时机; 传统化疗药物对腹膜转移灶敏感性低, 治疗效果不佳; 腹膜转移常伴恶性腹水, 增加治疗复杂性[1]; 现有治疗方法副作用较大, 影响患者生活质量与治疗依从性. 因此, 深入研究胃癌腹膜转移的发病机制、现有治疗策略及未来发展趋势, 对提高患者生存质量与生存率、优化治疗策略具有重要意义.
胃癌腹膜转移的相关机制主要涉及两方面, 且二者可能同时存在. 其一为腹腔游离癌细胞的形成, 该过程机制复杂, 尚未形成统一定论, 现有研究认为其与癌细胞自身特征、高侵袭性亚克隆形成、细胞外基质、细胞粘附分子、上皮间质转化及肿瘤血管生成等密切相关. 当癌细胞突破胃壁浆膜层, 会因体位和重力作用脱落至体腔或体腔器官表面, 形成未发展为转移瘤的腹腔游离癌细胞. 其二为"种子与土壤学说", 即胃癌细胞为"种子", 腹膜为适宜其生长的"土壤", 脱落的癌细胞可在腹膜微环境中定植生长[3].
腹膜转移对患者生活质量的影响体现在生理与心理多方面. 生理上, 腹水会导致腹部肿胀、呼吸困难、食欲下降, 严重时引发感染或肾功能障碍; 肠梗阻可引起腹痛、腹胀、呕吐等, 甚至导致营养不良、肠穿孔等致命并发症; 持续性腹痛、恶心呕吐等消化系统症状, 会进一步削弱患者体力与营养状态, 使其难以完成日常活动[1]. 心理上, 患者常伴随焦虑、抑郁、情绪波动等问题, 加剧身心痛苦. 因此, 需通过综合治疗与支持性护理, 改善腹膜转移患者的生活质量.
全身化疗是胃癌合并腹膜转移的基础治疗方式, 通过全身血液循环可局限病灶发展、控制远处转移, 应用全身化疗的患者中位生存期约6-9 mo. 但"血-腹膜"屏障的存在, 导致化疗药物难以有效渗透至腹膜转移灶, 使全身化疗对转移灶的疗效受限, 因此其长期以来多作为联合治疗的一部分, 与HIPEC、NIPS等联用, 以提升治疗效果. 近年来, 新型化疗药物(紫杉醇类、铂类、氟尿嘧啶类)及联合治疗方案的应用, 显著提高了患者生存期, 系统回顾显示[4]其中位生存期可达到8-14 mo. 术前化疗方案中, FLOT方案(多西他赛+5-氟尿嘧啶+亚叶酸+奥沙利铂)可将局部晚期胃癌患者中位总生存期延长至50 mo; ECF方案(表柔比星+顺铂+5-氟尿嘧啶)持续灌注在MAGIC实验中使患者5年生存率提高36%; EOX方案(表柔比星+奥沙利铂+卡培他滨)疗效不劣于ECF方案, 且不良事件发生率更低. 术后化疗方案中, S-1单药是日本Ⅱ/Ⅲ期胃癌的标准辅助化疗方案, 而DS方案(多西他赛+S-1)在JACCRO GC-07实验中显示出优于S-1单药的效果, 无复发生存率达67.7%(S-1单药为57.4%), 成为日本Ⅲ期胃癌新的标准辅助化疗方案[5]. 虽新型药物与方案提升了疗效, 但"血-腹膜"屏障的限制仍未突破, 全身化疗对腹膜转移灶的直接控制效果仍较差. 目前临床多采用联合治疗模式克服单一治疗局限, 如NIPS通过腹腔内高浓度药物作用于腹膜转移灶, 同时以全身化疗控制远处转移, 显著提高了R0切除率与患者生存率. 此外, 纳米白蛋白结合型紫杉醇等新型药物在临床试验中展现出较高抗肿瘤活性, 为全身化疗的发展提供了新方向, 未来随着研究深入, 其在胃癌腹膜转移治疗中的作用有望进一步提升.
CRS通过清除肉眼可见的肿瘤病灶, 为胃癌合并腹膜转移患者带来显著生存获益. 其核心机制为大幅减少肿瘤负荷, 直接切除腹膜转移灶, 突破"血-腹膜"屏障的限制, 使化疗药物更高效渗透至腹膜腔, 提升局部药物浓度[6]; CRS临床应用中多与HIPEC联用, GYMSSA研究显示[7], CRS联合HIPEC组患者中位生存期为11.3 mo, 显著高于单纯化疗组的4.3 mo; 在安全性方面, 相关研究证实[7]CRS联合HIPEC可改善患者生活质量, 且术后并发症无明显增加. 尽管CRS疗效显著, 但其临床应用存在严格的适用条件, 局限性较强, 临床选择时需谨慎. 患者层面, 需满足ECOG状态评分<2分、美国麻醉医师学会评分<3分, 且心肺功能良好, 无严重肝肾功能障碍, 而多数晚期胃癌腹膜转移患者因年龄较大、脏器功能不佳, 难以满足该条件. 肿瘤特征层面, 患者需无小肠和肠系膜弥漫性转移、无腹外转移(卵巢癌患者可有心膈角淋巴结或局部胸膜转移), 腹膜癌指数(peritoneal cancer index, PCI)通常要求<12-15, 且经术前诊断与术中评估确认可实现完全手术减瘤, 这需要通过计算机断层扫描、磁共振成像等全面影像学检查精准评估肿瘤范围与分布. 综上, CRS主要适用于年龄<60岁、PCI<10、无腹水、无腹外转移或肝侵犯, 且对新辅助化疗反应良好的患者[8].
CRS在特定情况下仍具有巨大应用潜力, 尤其与其他治疗手段联用时效果更佳. 除与HIPEC经典联用外, CRS联合全身化疗可进一步提高患者生存率与生活质量, 与NIPS联用也能显著提升R0切除率; 同时, CRS与免疫治疗的联合应用展现出良好前景, 程序性细胞死亡-1(programmed cell death-1, PD-1)/程序性细胞死亡配体1(programmed cell death-ligand 1, PD-L1)等免疫检查点抑制剂可增强免疫系统对肿瘤的识别与攻击能力, 进一步提升CRS的治疗效果[9]. 未来需继续探索CRS的优化策略, 进一步提升其疗效与安全性, 扩大临床适用范围[10].
HIPEC通过三重机制发挥抗肿瘤作用: 一是热疗的协同增敏作用, 既提高肿瘤细胞对化疗药物的敏感性, 又可通过热损伤直接杀灭肿瘤细胞; 二是提升局部药物浓度, 将化疗药物直接输注至腹膜腔, 大幅增强对肿瘤细胞的杀伤效果; 三是循环冲刷作用, 通过灌注液循环清除腹膜表面的游离肿瘤细胞与微小病灶[6]. 研究证实[11], HIPEC与CRS联用可显著延长胃癌腹膜转移患者中位生存期, 且在改善患者生活质量方面具有一定优势.
HIPEC在临床应用中仍面临诸多局限性, 限制了其推广与疗效发挥. 药物层面, 现有化疗药物的药代动力学特性不佳, 难以在腹腔内长时间保持活性, 且单次腹腔给药后肿瘤结节表面的药物浸润深度有限, 靶向递送效率与特异性低, 需多次给药, 导致患者治疗依从性下降; 肿瘤层面, 肿瘤体积较大、位置较深或腹腔广泛粘连时, 化疗药物难以达到有效浓度, 无法彻底杀灭肿瘤细胞. 研究层面, 目前关于HIPEC的研究多样本量较小, 结果的统计学意义与普适性受限, 且部分研究未按疾病分期、手术类型等严格分层, 导致研究结果不一致, 为临床选择带来困难. 此外, 患者对腹腔加热与多次治疗的恐惧, 可能导致化疗药物剂量不足、治疗持续时间不够, 影响疗效; HIPEC对医疗团队专业能力与设备要求较高, 基层医院难以开展, 增加了治疗的难度与成本. 同时, HIPEC并非适用于所有患者, PCI>15分或存在远处转移的患者均不适合该治疗方式. 尽管存在诸多限制, HIPEC的临床潜力仍不可忽视, 与其他治疗手段联用可显著提升疗效. HIPEC与全身化疗联用, 能进一步提高胃癌腹膜转移患者的生存率与生活质量; 与免疫治疗联用也展现出良好前景, 免疫检查点抑制剂可增强HIPEC的抗肿瘤效果, 为患者带来更大生存获益. 此外, 预防性HIPEC在降低胃癌术后腹膜转移发生率方面效果显著, 有助于提高患者生存率, 展现出良好的应用前景[2]. 未来需进一步优化HIPEC的药物选择、给药方案与治疗技术, 提升其疗效与安全性, 推动其在基层医院的推广应用.
NIPS是胃癌腹膜转移治疗的创新策略, 通过将化疗药物直接注入腹腔, 在提升局部药物浓度、增强肿瘤抑制作用的同时, 减少药物全身循环量, 降低全身性毒性反应. 其作用机理主要包括三方面: 一是药物直接作用于腹膜转移病灶, 显著提升腹腔内药物浓度; 二是延长药物与肿瘤细胞的接触时间, 强化治疗效果; 三是减少药物入血, 降低全身毒性反应[2]. 现有临床研究[12]证实了NIPS在胃癌腹膜转移治疗中的有效性, 与单纯全身化疗相比, NIPS联合全身化疗可显著提高客观缓解率与疾病控制率, 延长患者总生存期(overall survival, OS)与无进展生存期. 但NIPS也存在一定局限性, 其对操作技术要求较高, 且治疗过程中可能引发腹腔粘连等并发症, 影响临床应用.
阿帕替尼是我国国家药品监督管理局批准用于晚期或转移性胃癌的小分子血管内皮生长因子受体(vascular endothelial growth factor receptor, VEGFR)抑制剂, 尤其适用于化疗耐药患者, 其通过高选择性竞争VEGFR-2的ATP结合位点, 阻断肿瘤血管生成, 进而抑制肿瘤生长与转移; 同时还可通过抑制VEGFR2/PI3K/AKT/MTOR等信号通路, 直接抑制肿瘤细胞增殖、诱导肿瘤细胞凋亡、调节肿瘤微环境[13]. Ⅲ期临床试验显示, 阿帕替尼单药治疗可显著延长晚期胃癌患者的中位总生存期与无进展生存期, 对三线及以上晚期胃癌或胃食管交接腺癌患者, 其可将中位OS提升至6.5 mo, 疗效显著, 但治疗过程中可能引发高血压、蛋白尿、手足综合征等不良反应, 需密切监测与管理[14].
阿帕替尼与腹腔热灌注、静脉化疗的联合转化治疗方案, 在胃癌腹膜转移治疗中展现出卓越效果, 可有效改善肿瘤退缩分级, 提高客观缓解率、临床控制率与R0切除率, 延长患者近期生存率, 且安全性良好[15]. 例如, 阿帕替尼联合SOX方案(奥沙利铂+替吉奥)用于晚期胃癌伴腹膜转移患者的转化治疗, 中位生存时间达14.1 mo, 转化治疗后中位总生存期为19.1 mo, 客观缓解率高达73.9%, 为晚期患者的治疗带来新希望[16]. NIPS与阿帕替尼的联合治疗策略, 具有坚实的理论基础与多维度的协同作用, 在胃癌腹膜转移治疗中展现出显著临床潜力. NIPS通过腹腔内高浓度化疗药物精准打击腹膜转移灶, 同时结合全身化疗控制远处微小转移灶, 实现局部与全身的协同治疗; 阿帕替尼作为靶向药物, 通过抑制肿瘤血管生成切断肿瘤营养补给, 同时增强肿瘤细胞对化疗药物的敏感性, 进一步提升NIPS的治疗效果. 此外, NIPS可减少化疗药物的全身暴露, 降低阿帕替尼的全身性毒性, 二者协同增效且减毒. 从药理学角度, NIPS以局部作用为主, 阿帕替尼通过口服发挥全身作用, 二者作用部位与方式互补, 代谢途径不同, 大幅降低了药物间的相互作用风险, 为联合应用提供了良好的药理基础. 但目前关于二者联合的最优给药方案与剂量尚未明确, 为实现治疗效果最大化与不良反应最小化, 仍需开展更多临床研究, 深入探索二者的联用策略[17].
随着胃癌的诊疗已经步入分子分型驱动的新阶段, 通过识别肿瘤特定的生物学标志物, 指导治疗. 胃癌腹膜转移的治疗也迎来了新的治疗思路和个性化治疗方案的可能性. 目前针对PD-1/PD-L1等免疫检查点抑制剂, 如帕博利珠单抗和纳武利尤单抗联合放化疗和显著改善胃癌患者的生存时间[18,19], CheckMate-649研究[20]标明: 纳武利尤单抗联合化疗可以降低胃癌腹膜转移的死亡风险[19]. RATIONAL-305试验报道替雷利珠单抗联合化疗可以降低胃癌腹膜转移患者疾病进展或死亡风险约20%. 目前在PD-L1高表达或MSI-H胃癌腹膜转移的患者群体中, 已经成为了一线治疗的重要选择.
在靶向治疗当中目前抗HER-2治疗依然是HER-2阳性患者的标准选择, 而近年来CLDN18.2、FGFR2、VEGF、MET等新兴靶点的开发也为不同亚型的胃癌患者提供了更多的治疗机会和治疗可能性[21,22]. SPOTLIGHT的研究结果显示[23]: 佐妥昔单抗联合Mfolfox6在CLDN18.2阳性、HER2阴性胃癌患者中(其中约30%腹膜转移)展现出明显获益, 中位生存期延长了4.7 mo (18.23 vs 13.53). 此外局部靶向治疗如溶瘤病毒、纳米载药系统、放射性核素标记抗体等治疗方法也逐步展现了其价值, 有望使更多患者临床获益.
总体而言, NIPS、HIPEC等腹膜灌注疗法在胃癌腹膜转移治疗中展现出巨大潜力, 可有效提高患者R0切除率、延长生存期、改善生活质量, 为该病的治疗带来新希望. 免疫治疗、靶向治疗的不断创新、多学科综合治疗模式的推广应用, 可为胃癌腹膜转移患者制定个体化治疗方案, 汇聚外科、内科、放疗科、病理科等多学科专业力量, 为患者匹配最适宜的治疗方案, 显著提升治疗效果与患者满意度. 放眼未来, 随着治疗方案的不断优化、新型药物的持续涌现, 以及多学科综合治疗模式的进一步推广, 今后的临床应用将更加完善, 有望为更多胃癌腹膜转移患者带来长期生存的希望, 推动胃癌腹膜转移治疗迈入新的阶段.
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学科分类: 胃肠病学和肝病学
手稿来源地: 贵州省
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科学编辑: 刘继红 制作编辑:张砚梁