修回日期: 2025-10-06
接受日期: 2025-12-12
在线出版日期: 2025-12-28
难治性胃食管反流病严重影响人们的生活, 当合并食管裂孔疝时会加重反流症状, 但多数患者不愿意选择外科手术来进行干预. 目前有多种内镜下治疗方案表明对于难治性胃食管反流治疗效果较好, 但是对于合并食管裂孔疝的患者进行基层医院可操作的内镜下治疗方案是否仍有效果需要进一步研究. 本文通过检索PubMed、EMBASE和Cochrane Library数据库、知网数据库, 检索词为胃食管反流病、食管裂孔疝、抗反流粘膜切除术、抗反流粘膜消融术、经口内镜下贲门缩窄术, 排除有关的动物实验, 检索时间从数据库建立到2025-06, 检索年限数据库建立至2025-06. 本文就这类基层医院可操作的内镜下抗反流术的操作方式、操作要点、安全性和有效性作一综述, 指导临床选择更好的治疗方案.
核心提要: 难治性胃食管反流病合并食管裂孔疝药物治疗治疗效果差, 需使用内镜下治疗或者手术治疗. 内镜下抗反流黏膜切除术和食管裂孔疝内镜下粘膜剥离术、抗反流黏膜消融术、经口内镜下贲门缩窄术改良术式可改善难治性胃食管反流病合并食管裂孔疝患者的生活质量, 本文旨在明确这些内镜治疗安全性和有效性.
引文著录: 李欣, 熊冬森, 李毓, 黄明龙, 廖永强, 杨伟云. 难治性胃食管反流病合并食管裂孔疝的内镜治疗研究进展. 世界华人消化杂志 2025; 33(12): 962-967
Revised: October 6, 2025
Accepted: December 12, 2025
Published online: December 28, 2025
Refractory gastroesophageal reflux disease significantly affects patients' quality of life. When complicated by esophageal hiatal hernia, reflux symptoms are further exacerbated. Nevertheless, most patients are reluctant to undergo surgical intervention. Currently, various endoscopic treatment options have demonstrated favorable outcomes for refractory gastroesophageal reflux disease. However, whether endoscopic anti-reflux procedures feasible in primary care hospitals remain effective for patients with concomitant esophageal hiatal hernia warrants further investigation. This study conducted comprehensive literature searches in PubMed, EMBASE, Cochrane Library, and CNKI databases using the following search terms: Gastroesophageal reflux disease, hiatus hernia, anti-reflux mucosectomy, anti-reflux mucosal ablation, and peroral endoscopic cardial constriction. Animal studies were excluded. The search encompassed records from database inception through June 2025. This review summarizes the techniques, key procedural considerations, safety, and effectiveness of endoscopic anti-reflux surgeries that can be performed in primary care settings for such patients, aiming to guide the selection of optimal treatment strategies in clinical practice.
- Citation: Li X, Xiong DS, Li Y, Huang ML, Liao YQ, Yang WY. Advances in endoscopic treatment of refractory gastroesophageal reflux disease complicated with hiatal hernia. Shijie Huaren Xiaohua Zazhi 2025; 33(12): 962-967
- URL: https://www.wjgnet.com/1009-3079/full/v33/i12/962.htm
- DOI: https://dx.doi.org/10.11569/wcjd.v33.i12.962
胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease, GERD)是世界上最常见的消化系统疾病之一, 难治性GERD(refractory gastroesophageal reflux disease, rGERD)是指口服双倍剂量的质子泵抑制剂(proton pump inhibitor, PPI)治疗8-12 wk后症状无缓解或者停药后复发[1,2]. 常见的症状为反酸和烧心, 还会导致一些食管外症状, 如咳嗽、声音嘶哑、咽喉疼痛、哮喘、非心源性胸痛等[3]. GERD常合并存在食管裂孔疝(hiatal hernia, HH). HH是先天或后天胃食管结合部结构异常而导致的贲门处抗反流屏障减弱, 从而容易发生胃内容物从胃内反流到食管中, 食管受到长期反流物的刺激而容易发生食管炎[4].
目前针对于rGERD合并HH常见的治疗方式为改变生活方式、药物治疗、腹腔镜下抗反流手术和内镜治疗. 虽然腹腔镜下手术治疗是指南推荐治疗方案, 但是由于外科手术存在侵入性, 多数患者不愿意选择外科手术治疗, 而选择内镜治疗作为替代方案. 而内镜下胃底折叠术及Stretta需要昂贵及专用的耗材, 基层医院无法普及; 并且内镜下胃底折叠术操作难度较大, 学习时间较长[5]. 因此亟需一种基层医院可进行操作的内镜下治疗方案. 近几年多项研究表明[6], 内镜下抗反流黏膜切除术(anti-reflux mucosectomy, ARMS)、内镜下抗反流黏膜消融术(anti-reflux mucosal ablation, ARMA)、经口内镜下贲门缩窄术(pemral endoscopic cardial constriction, PECC)这三种内镜下抗反流手术基层医院可普及, 并且对于在rGERD有较好的治疗效果. 但是先前有多项研究将rGERD合并HH的患者作为内镜下抗反流术治疗的禁忌症[7,8]. 然而, 最近的研究表明, 在rGERD合并HH的患者中, ARMS和食管裂孔疝内镜下粘膜剥离术(hiatal hernia-endoscopic submucosal dissection, HH-ESD)[9,10]、ARMA[11]、PECC改良术式[12]可能是一种有效的内镜下抗反流术. 因此本研究旨在对内镜下抗反流术治疗rGERD合并HH的安全性和有效性进行综述, 指导临床选择合适的治疗方案, 提高患者治疗效果.
本次研究共纳入11篇论文[9-19], 1篇为回顾性研究, 5篇前瞻性研究, 5篇为个案报道. 共有163名患者纳入研究当中. 其中有5项研究行ARMS及HH-ESD[9,10,13-15], 1项研究行ARMA[11], 5项研究行PECC改良术(内镜下贲门多环套扎术)[12,16-19]. 除了高林欢[18]研究中纳入标准未限制疝囊大小, 其余所有研究均为针对于≥2 cm的中重度HH的患者. HH分为4型, 这三项研究只纳入Ⅰ型HH[12,15,19], 其余研究中未描述HH类型. 所有技术均成功实施, 在HH-ESD研究中出现术后2例迟发性出血及15例吞咽困难, 但给予对症治疗及内镜下球囊扩张后均缓解[10,15]. ARMS研究中出现8例食管狭窄, 给予对症治疗及内镜下球囊扩张后缓解[9,13]. 内镜下贲门多环套扎术报告中大多数人出现不同程度胸骨后不适, 有11人出现进食有哽噎感. 熊加彬[16]报告中有1例患者出现胃食管交界处出口梗阻、胡桃夹食管, 给予药物对症处理后好转. ARMA无并发症发生[11]. 详细内容见表1.
| 文献 | 发表年份 | 内镜操作类型 | 文献类型 | 病人数量(人) | 并发症情况 |
| Gao等[9] | 2023 | ARMS | 前瞻性病例对照研究 | 36 | 3/4周: 7人食管狭窄; 2/3周: 1人食管狭窄 |
| Ba等[13] | 2024 | ARMS | 个案报告 | 1 | 无 |
| Kure等[14] | 2025 | ARMS | 个案报告 | 1 | 无 |
| Zhang等[10] | 2022 | HH-ESD | 前瞻性研究 | 14 | 1人迟发性出血, 7人吞咽困难 |
| 张海静[15] | 2021 | HH-ESD | 前瞻性研究 | 24 | 1人迟发性出血, 8人吞咽困难 |
| Garrido等[11] | 2024 | ARMA | 个案报告 | 1 | 无 |
| 芮瑞[12] | 2021 | HH-PECC | 前瞻性研究 | 31 | 20人不同程度胸骨后不适 |
| 熊加彬[16] | 2019 | 内镜下贲门口深套扎术 | 病例报告 | 2 | 1人出现胃食管交界处出口梗阻、胡桃夹食管 |
| Yang等[17] | 2024 | GEML-C | 个案报告 | 1 | 不明 |
| 高林欢[18] | 2021 | 经口内镜下套扎式贲门缩型术 | 回顾性研究 | 28 | 3人腹胀, 8人进食哽噎感, 2人胸骨后疼痛 |
| 贾雪等[19] | 2025 | EMBL | 前瞻性研究 | 25 | 大多数出现不同程度胸骨后不适, 2人进食哽噎感 |
HH-ESD操作方式与ARMS相似, 只是定义不一样, HH-ESD纳入的研究对象为Ⅰ型HH患者. 它与ARMS的区别在于粘膜剥离范围为上至齿状线上缘1 cm, 下至膈肌食管裂孔压迹处, 环周1/2-2/3胃食管连接部小弯侧黏膜及疝囊部分粘膜[10,15]. HH-ESD术中要求操作者需根据疝囊的大小进行黏膜切除范围的调整. 而Gao等[9]的ARMS研究中剥离范围为齿状线上1 cm至HH下1 cm, 剥离周长为2/3周及3/4周, 剥离的长度及周长较HH-ESD更多. Ba等[13]和Kure等[14]的ARMS研究中未准确描述进行疝囊内剥离的长度.
内镜下贲门多环套扎术是PECC的改良术式, 但是这5项[12,16-19]内镜下治疗方式也有差异. 熊加彬[16]和高林欢[18]分别在于HH的疝囊内环周密集深套扎3环至6环, 术中根据疝囊大小确定套扎环数. 而芮瑞[12]、Yang等[17]和贾雪等[19]研究中未进行疝囊内套扎, 只是疝囊胃底侧近贲门处进行3-6环套扎; 但是他们在食管部位操作有区别, 芮瑞[12]和Yang等[17]在食管下部的大弯和小弯两侧套扎2环, 其根部放置2个大钛夹夹闭. 而贾雪等[19]却是在齿状线处糜烂严重或者松弛较重的地方套扎2环.
在AMRS研究[9,13,14]中共有38人, 有9人停用了PPI, 18人减量或按需服用PPI; 然而HH-ESD研究[10,15]中38人却有34人停用的PPI. 在芮瑞[12]报告中共有31人, 未说明PPI停用情况; 然而在其他内镜下贲门多环套扎术后[16-19]的56人中有46人停用PPI. ARMA研究[11]中共有1人纳入研究, 术后停用PPI. ARMS及HH-ESD研究[9,10,13-15]中满意度为80%以上, PECC改良术(内镜下贲门多环套扎术)[12,16-19]研究中满意度在50%-85%之间. ARMA研究[11]为个案报道, 因此满意度100%需要进一步探讨. 所有研究中临床症状评价以GERD-健康相关生活质量评价(gastroesophageal reflux disease-health related quality of life, GERD-HRQL)和GERD-问卷量表(gastroesophageal reflux disease-questionnaire, GERD-Q)为主, 只有Garrido等[11]报告中合并使用了GERD症状频率量表(frequency scale for symptoms of GERD, FSSG). 所有的研究中GERD-HRQL评分、GERD-Q评分和FSSG都显示症状明显好转. 由于症状评估具有主观性及差异性, 因此很难比较不同研究的结果. 详细内容见表2.
| 文献 | 病人数量(人) | PPI停用情况 | 满意度 | GERD-HRQL评分 | GERD-Q评分 | FFSG | AET(%) | DeMeester评分 | |||||
| 术前 | 术后 | 术前 | 术后 | 术前 | 术后 | 术前 | 术后 | 术前 | 术后 | ||||
| Gao等[9] | 36 | 9人停用PPI, 18人减量或按需服用, 5人双倍PPI, 4例药物无效 | 不明 | 不明 | 2/3周: 12.06±2.04 vs 9.61±1.46 (P<0.001); 3/4周: 12.44±2.23 vs 9.11±2.08 (P<0.001) | 不明 | 2/3周: 30.64±10.21 vs 20.22±6.44 (P<0.001); 3/4周: 29.96±3.0 vs 20.33±8.02 (P<0.001) | 2/3周: 56.42±20.10 vs 42.28±16.40 (P<0.001); 3/4周: 52.86±22.07 vs 35.61±13.33 (P<0.001) | |||||
| Ba等[13] | 1 | 不明 | 100% | 25 vs 12 | 12 vs 8 | 不明 | 不明 | 不明 | |||||
| Kure等[14] | 1 | 不明 | 100% | 不明 | 14 vs 2 | 不明 | 不明 | 不明 | |||||
| Zhang等[10] | 14 | 14人均停用PPI | 100% | 24 vs 0.5 (P<0.01) | 15.5 vs 6 (P<0.01) | 不明 | 20.1 vs 5.9 (P<0.001) | 73.7 vs 20 (P<0.001) | |||||
| 张海静[15] | 24 | 19人停用PPI, 3人按需使用PPI, 2人规律使用PPI | 不明 | 24 vs 2 (P<0.01) | 15 vs 6 (P<0.01) | 不明 | 17.30 vs 6 (P<0.001) | 68.40 vs 22.1 (P<0.001) | |||||
| Garrido等[11] | 1 | 停用 | 100% | 43 vs 21 | 不明 | 35 vs 21 | 11.7 vs 0.9 | 55.1 vs 3.6 | |||||
| 芮瑞[12] | 31 | 不明 | 71% | 20 vs 3 (P<0.01) | 15 vs 6 (P<0.01) | 不明 | 22.35 vs 11 (P<0.05) | 89.5 vs 24.6 (P<0.05) | |||||
| 熊加彬[16] | 2 | 停用 | 50% | 不明 | 10 vs 5 | 不明 | 不明 | 不明 | |||||
| Yang等[17] | 1 | 减量至每周2次 | 不明 | 不明 | 不明 | 不明 | 不明 | 不明 | |||||
| 高林欢[18] | 28 | 19人停用, 9人PPI减量 | 82.4% | 19.82±1.66 vs 3.93±2.02 (P<0.01) | 13.86±1.24 vs 6.57±1.37 (P<0.01) | 不明 | 不明 | 不明 | |||||
| 贾雪等[19] | 25 | 25人均停用PPI | 84% | 13.5 vs 6 (P<0.01) | 15.34±1.51 vs 9.43±1.74 (P<0.01) | 不明 | 31.15 vs 8.95 (P<0.001) | 105 vs 16.3 (P<0.001) | |||||
DeMeester评分和食管酸暴露时间(esophageal acid exposure time, AET)是评价抗反流效果的主要客观指标, 与GERD-HRQL评分、GERD-Q评分相比, DeMeester评分和AET的结果更可靠, 因为问卷评分容易被治疗的安慰剂效应所影响. 在24 h PH监测中共有6项研究行了DeMeester评分以及AET[9-12,15,19], 这6项研究均表明DeMeester评分以及AET明显改善, 除了Garrido等[11]的个案报告只进行描述, 其余所有研究都表明P<0.001, 差异具有统计学意义. 这6篇研究中有3篇ARMS及HH-ESD研究[9,10,15], 1篇ARMA研究[11], 2篇PECC改良术[12,19]. 但是由于ARMA研究是个案报告, 所以需要纳入更多的研究者证明其有效性. 详细内容见表2.
在Gao等[9]、Ba等[13]和Kure等[14]的AMRS研究中, 术前共有24人患有严重食管炎(C级及D级), 术后仅有8人存在严重食管炎. 在张海静[10,15]的HH-ESD研究中有38人均有不同食管炎, 其中有21人存在严重食管炎, 术后仅有5人存在严重食管炎, 14人食管炎完全治愈. 芮瑞[12]经口内镜下贲门缩窄术治疗食管裂孔疝合并GERD报告中共有31人患有食管炎, 术前有13人存在严重食管炎, 术后无严重食管炎, 且有13人食管炎完全治愈[12]. 在贾雪等[19]的内镜下贲门多环套扎术中有25人患有食管炎, 其中20人有严重食管炎, 术后均好转, 有10人食管炎完全治愈, 两者对比差异具有统计学意义(P<0.001). ARMA研究中未描述食管炎情况[11]. 详细内容见表3.
| 文献 | 食管炎情况(洛杉矶分级) | LES压力(mmHg) | Hill分级 | 裂孔疝长度(cm) | ||||
| 术前 | 术后 | 术前 | 术后 | 术前 | 术后 | 术前 | 术后 | |
| Gao等[9] | 术前C/D级患者22人; 术后C/D级患者(P>0.001) | 2/3周: 6.28 vs 6.98; 3/4周: 6.99 vs 7.27, 均P>0.001 | 不明 | 不明 | ||||
| Ba等[13] | D级 vs A级 | -12.9 vs 8.1 | 4级 vs 1级 | 不明 | ||||
| Kure等[14] | C级 vs M级 | 不明 | 不明 | 3 cm vs 0 | ||||
| Zhang等[10] | 术前C/D级患者7人, 术后2人; 有6人无食管炎表现 | 4.3 vs 9.8 (P = 0.050) | 不明 | 3.7 vs 0.7 (P = 0.050) | ||||
| 张海静[15] | 术前C/D级患者14人; 术后C/D级为3人, 有8人无食管炎 | 3.45 vs 10.3 (P<0.001) | 不明 | 3.1 vs 1 (P<0.001) | ||||
| Garrido等[11] | 不明 | 不明 | 2级 vs 1级 | 不明 | ||||
| 芮瑞[12] | 术前有31人食管炎, 术后有13例无食管炎 | 4.2 vs 5.8 (P>0.05) | 不明 | 2.5 cm vs 2.0 cm (P>0.05) | ||||
| 熊加彬[16] | 不明 | 19.6 vs 41.4; 16.9 vs 14.6 | 不明 | 不明 | ||||
| Yang等[17] | C级 vs B级 | 不明 | 3级 vs 2级 | 2.3 vs 1.0 | ||||
| 高林欢[18] | 不明 | 不明 | 不明 | 不明 | ||||
| 贾雪等[19] | 术前C/D级患者20人, 术后无C/D级患者. 有10例正常 | 4.7 vs 11.7 (P<0.001) | 不明 | 贲门松弛明显好转 | ||||
目前共有7项研究行了食管下括约肌(lower esophageal sphincter, LES)静息压力检测, 除了张海静[15]及贾雪等[19]报告中发现术后LES静息压力较术前改善有统计学意义, 其余研究术后LES静息压力较前改善无统计学意义[9,10,12,13,16]. 共有3项研究进行了Hill分级[11,13,17]及5项研究进行裂孔疝宽度[10,12,14,17,19]改善情况分析, 但是只有张海静[15]研究发现术后裂孔疝宽度较前明显改善有统计学意义. 详细内容见表3.
随着内镜技术不断地发展, 内镜下抗反流术逐步应用于rGERD, 但是合并HH降低了内镜下抗反流术的疗效. 选择合适的患者有助于提高内镜下抗反流术治疗效果. 患者术前需进行胃镜检查、上消化道造影、24 h食管PH检测, 明确食管炎严重程度、疝囊大小、Hill分级, 并且术前进行HH分型, 排除因食管动力原因以及精神心理因素导致的胃食管反流症状. 我们应选取24 h食管PH检测DeMeester评分≥50.0分、Ⅰ型食管裂孔疝以及疝囊大于2 cm的患者作为纳入研究对象.
目前, HH-ESD以及内镜下贲门多环套扎术均显示出了较好的治疗前景. 在HH-ESD术后的PPI停药率较AMRS明显升高, 满意度也明显升高. 贾雪等[19]行内镜下贲门多环套扎术后所有患者均停用了PPI治疗, 症状明显改善. 但是HH-ESD操作难度较内镜下贲门多环套扎术大, 以及术后发生严重出血及食管狭窄的概率较内镜下贲门多环套扎术更高. HH-ESD剥离的粘膜范围周长决定了治疗效果及术后并发症的发生概率, 目前剥离的粘膜范围尚未达成一致, 多数研究为剥离粘膜范围的1/2周-2/3周. 对于基层医院来说, 内镜下贲门多环套扎术相对于HH-ESD来说手术操作难度较小, 但是术后疗效十分依赖于手术医生的经验. 套扎的深度、部位、环数是决定其术后疗效的关键. 对于疝囊较大的患者来说, 内镜下贲门多环套扎术可能无法达到理想的效果, 因为套扎的粘膜范围有限. 因此, 对于疝囊较大的患者, HH-ESD也许是更好的选择, 但仍需进一步研究将两者进行对比明确其治疗效果.
我们也发现HH-ESD中食管炎的改善情况较ARMS更好; 内镜下贲门多环套扎术食管炎情况均显示有明显好转. 尽管在这几种内镜下抗反流术后的LES静息压力、Hill分级、HH宽度均有不同程度的改善, 但是大多数研究中均无统计学意义. 因此, 我们猜测这几种内镜下抗反流术只能重建部分抗反流屏障, 可以改善患者症状, 但是无法恢复成正常生理结构.
在保证治疗效果的同时减少并发症的发生是研究的主要目的. HH-ESD常见的并发症为术后出血及食管狭窄. 因此为了避免HH-ESD术后并发症需要进一步研究粘膜剥离的周长及范围. Yamamoto等[20]为了减少ARMS术后并发症发生率进行内镜下瓣膜成形术, 他们在进行ARMS手术时只剥离贲门小弯侧1/3周的粘膜, 剥离的粘膜未进行切除而是保留使之形成游离皮瓣, 最后使用内镜下缝合装置来缝合创面. 他们发现术后3 mo有72.2%(13/18)的患者减少或停止使用PPI, GERD-HRQL评分从20.3降至10.9(P = 0.004), GERD-Q评分从10.4降至6.9(P<0.001), FSSG评分从24.0降至13.2(P<0.001), 术后未出现迟发性出血或需要球囊扩张的吞咽困难, 还明显改善了Hill分级[20]. 因此需进一步研究在HH-ESD患者中能否行内镜下瓣膜成形术, 通过术中减少粘膜剥离的周长并进行内镜下缝合来减少并发症发生概率. 而内镜下贲门多环套扎术后常见的并发症为胸骨后不适, 术后有1人出现食管交界处出口梗阻、胡桃夹食管, 原因是因为对贲门进行了深套扎. 我们可以通过减少吸引的压力、吸引的时间来避免深套扎, 以防出现食管梗阻. 此外, Hill分级及HH的长度是否影响治疗效果也需进一步研究, 针对于不同大小的疝囊也许会有不一样的治疗效果. 内镜下贲门多环套扎术部分研究在疝囊内进行套扎, 部分在贲门处进行套扎, 套扎部位不同的安全性及有效性也有待研究.
但是, 本研究存在一些局限性. 我们纳入的文献是个案及小样本研究、非多中心随机对照研究, 因此我们需要更多的大样本研究来评估这几个内镜下治疗方式的安全性和有效性, 而且目前研究的随访期几乎都在几个月到两年之间, 需要延长随访时间来验证长期疗效, 未来还需要更多的前瞻性研究和与其他治疗方法的比较.
总之, 这几种内镜下治疗方式是安全性较高、效果较好、微创、无需特殊的内镜下装置、基层医院可进行操作的治疗方法, HH-ESD和内镜下贲门多环套扎术展现出巨大的治疗前景; 并且, 它们不会影响后期外科治疗. 但是, 本次研究中纳入病人数量少, 非多中心随机对照研究、随访时间较短, 因此需要更多研究来评估治疗效果.
学科分类: 胃肠病学和肝病学
手稿来源地: 江西省
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科学编辑: 刘继红 制作编辑:张砚梁
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