修回日期: 2024-09-23
接受日期: 2024-10-21
在线出版日期: 2024-11-28
近年来, 随着早期胃上部癌及食管胃结合部腺癌发病率的显著增加, 近端胃切除手术在保留残胃功能、改善术后营养状况的优势逐渐凸显, 重新引起了临床医师的关注, 并在临床应用中逐渐增多. 相比全胃切除手术, 近端胃切除术后反流性食管炎、吻合口狭窄的发生率较高, 对患者的术后生存质量造成了一定的负面影响. 因此, 临床上出现了多种致力于探索近端胃切除术后抗反流的消化道重建方式以降低反流性食管炎发生率. 当前, 食管胃外科尚未找到一种能够适用于所有患者或能够完全避免胃食管反流的手术方式, 同时又缺乏多中心大样本的高级别循证医学证据指引. 如何最大化地发挥近端胃切除的优势, 施行符合解剖和生理的重建术式, 并尽可能降低术后反流性食管炎的发生概率, 是术者在选择消化道重建方式时的一大难题. 本文针对临床上最常见的5种近端胃手术方式的优缺点进行阐述, 并认为当前阶段, 适宜国内推广普及的消化道重建应当具备安全、简便、标准化操作性强的优点, 尽早规范近端胃切除手术的技术标准, 才能更好地实现手术质量控制, 减少术后并发症的发生.
核心提要: 现有的近端胃切除手术方式各有利弊, 尚缺乏高级别的循证医学证据参考. 笔者分析了5种最常见的近端胃手术方式, 认为当前国内适宜推广的消化道重建方式应当具备安全、简便、标准化操作性强的优点. 根据作者团队的手术经验, 管胃是目前众多消化道重建方式中最易掌握和实现腹腔镜辅助标准化操作的一种.
引文著录: 李晓琦, 马欣俐, 邱江锋. 近端胃切除消化道重建方式的评价与选择. 世界华人消化杂志 2024; 32(11): 787-792
Revised: September 23, 2024
Accepted: October 21, 2024
Published online: November 28, 2024
In recent years, with the significant increase in the incidence of early upper gastric cancer and esophagogastric junction adenocarcinoma, the advantages of proximal gastrectomy in preserving residual gastric function and improving postoperative nutritional status have gradually attracted the attention of clinicians, leading to an increase in its clinical application. Compared to total gastrectomy, proximal gastrectomy is associated with a higher incidence of postoperative complications such as reflux esophagitis and anastomotic stenosis, which negatively impact the life quality of postoperative patients. As a result, various anti-reflux gastrointestinal reconstruction procedures have emerged in clinical practice to reduce the incidence of reflux esophagitis. Until now, there has been no surgical approach in esophagogastric surgery that can be applied to all patients or completely avoid gastroesophageal reflux. High-level evidence from multicenter large-sample studies is lacking to guide practice. Therefore, maximizing the advantages of proximal gastrectomy while implementing reconstructions that are anatomically and physiologically appropriate, and minimizing the occurrence of postoperative reflux esophagitis, present a significant challenge for surgeons when selecting gastrointestinal reconstruction procedures. This paper discusses the advantages and disadvantages of five most common types of proximal gastrectomy and suggests that, at this stage, suitable gastrointestinal reconstructions for promotion of proximal gastrectomy in China should be safe, simple, and highly standardized. Establishing technical standards for proximal gastrectomy as soon as possible will better ensure the control of surgical quality and reduce the incidence of postoperative complications.
- Citation: Li XQ, Ma XL, Qiu JF. Evaluation and selection of digestive tract construction procedures after proximal gastrectomy. Shijie Huaren Xiaohua Zazhi 2024; 32(11): 787-792
- URL: https://www.wjgnet.com/1009-3079/full/v32/i11/787.htm
- DOI: https://dx.doi.org/10.11569/wcjd.v32.i11.787
近年来, 胃上部癌和食管胃结合部癌的发病率显著升高[1,2], 近端胃切除手术(proximal gastrectomy, PG)的应用价值日益受到临床重视. 尽管全胃切除手术(total gastrectomy, TG)能够更好地确保切缘阴性和更彻底地进行淋巴结清扫, 但全胃术后也会出现一系列难以避免的代谢和营养障碍[3]. 相较之下, 近端胃手术能够保留部分胃的生理功能和解剖结构, 顺应了胃外科手术由"扩大化和标准化"向"个体化和精准化"的转变方向, 在根治的前提下对于提高患者的术后生存质量更加有利. 2021年第6版《日本胃癌治疗指南》已经更新拓宽了近端胃切除手术的适应证, 除了对行R0切除后能够保留1/2以上远端胃的cT1N0M0早期胃上部癌推荐行近端胃切除术以外, 还提出对cT2-T4a的食管胃结合部癌也可考虑施行近端胃切除术[4].
近端胃切除虽然具有保留残胃和幽门功能、改善术后营养状况的优势, 但由于切除了贲门抗反流的生理屏障, 术后易发生反流性食管炎和吻合口狭窄等并发症[5-7]. 为了解决这一弊端, 近年来开展了诸多种类的抗反流消化道重建机制研究, 但是由于相关研究起步较晚, 目前尚未探索出公认满意的标准消化道重建方式, 加之缺乏高质量的临床证据来指引术式的选择, 近端胃切除术的规范化开展受到了一定限制.
尽管目前近端胃切除术后消化道重建的术式众多, 但是大多数针对近端胃消化道重建方式的临床研究还是局限于单中心的探索阶段, 大样本量的多中心对照研究道阻且长. 本文结合笔者自身的近端胃切除手术实践经验, 探讨如何在各类手术方式中进行权衡和选择.
Shiraishi等[8]在1998年首次报道了管型胃食管吻合在早期近端胃癌手术中的应用, 该术式的重点在于近端胃切除后裁剪残胃小弯形成管型胃, 在残胃顶部形成类似胃底的结构, 基本维持了胃的消化生理, 保持了消化道的连续性. 胃酸是近端胃切除术后发生胃食管反流并发症的重要因素, 近端胃切除了部分胃窦, 大幅度减少了残胃的泌酸面积, 理论上可以直接降低胃酸的分泌水平. 管型胃食管吻合的优势在于操作简单, 不会增加手术难度和创伤, 腹腔镜下亦可完成, 且保留了残胃的食物储留功能和十二指肠消化路径.
目前, 管胃的制作长度基本为15 cm-20 cm左右, 但制作宽度尚无明确的规定或推荐, 尤其对于宽管胃和窄管胃的选择存在较大争议. 窄管胃通常是指宽度≤3 cm的管胃, 有研究提出, 窄管胃能够更充分地保留残胃长度, 并降低吻合口及血管的张力, 减少吻合口瘘等术后并发症的发生率[9], 也有研究者认为宽管胃更有利于减少进食难度和吻合口狭窄的发生率. Aihara等[10]的研究纳入了14例接受腹腔镜辅助下食管管状胃吻合手术的早期胃癌患者, 采用长20 cm、宽3 cm的窄管胃, 术后反流症状的发生率为14%(2/14), 平均手术时间较短, 术中出血少. 国内一项临床研究对窄管胃和传统远半胃代食管吻合的进胸食管癌患者术后胃排空情况进行了比较, 结果显示, 窄管胃吻合组的5 min、10 min、20 min排空率分别为42.9%、56.6%和67.5%, 远半胃吻合组则分别为19.6%、41.6%和52.2%, 差异均具有统计学意义, 即窄管胃食管吻合术后胃排空快于远半胃食管吻合术, 有助于减少胃食管反流[11]. 笔者回顾性分析个人自2008-01/2023-12, 采用长20 cm、宽3 cm的窄管胃共施行140例开腹与20例腹腔镜下近端胃切除术的临床资料(未发表), 患者术后门诊随访中出现反流症状的比例约12例, 占7.5%, 且几乎所有病人的反流症状经过2-3个月的规范质子泵抑制剂(proton pump inhibitor, PPI)治疗后都得到了有效控制. 术后仅3例患者因吻合口狭窄需要内镜下扩张治疗.
窄管胃吻合对胃食管反流的改善与其自身特点密切相关, 其抗反流机制包括: (1)窄管胃残胃容积的减少降低了食物潴留的概率, 导致反流量也相应减少, 有助于减少胃内容物反流至食管; (2)残胃容积较小导致同等进食量下窄管胃残胃腔内的压力更大, 可减少含胆汁的十二指肠液反流; (3)窄管胃具有长度优势, 延长了胃酸到食管的反流距离, 有利于减少胃酸对食管的刺激; (4)窄管胃制作时切除了更多胃小弯组织, 进一步减少了胃泌素和胃酸的分泌; (5)窄管胃的残胃基本失去了容受性舒张的功能, 食物的重力作用以及窄管胃的紧张性收缩使残胃和十二指肠的压力梯度增大, 加快了残胃的排空速度; (6)对食管廓清能力影响小, 返流至食管的胃内容物能快速廓清.
《近端胃切除消化道重建中国专家共识(2020版)》[12]中提出, 管胃制作需要使用多把直线切割闭合器, 增加了手术费用. 笔者认为, 虽然切割闭合器的费用有所增加, 但管胃的手术时间更短, 腹腔镜辅助下操作难度更小, 更适合建立标准化手术程序推广. 此外, 腹腔镜下行管型胃食管的端端吻合如能采用腔镜手工缝合, 也能节省手术成本, 且吻合口大小可控, 发生吻合口狭窄的概率更低.
国内的程向东团队在管状胃术式的基础上结合了重建胃底和His角抗反流的理念, 改进提出了程氏Giraffe重建术[13], 将管型胃的长度由20 cm缩短至10 cm-12 cm, 以减少残胃内的食物瘀滞, 同时对管状胃食管吻合口采取Toupet折叠, 该团队近期发表的单中心回顾性研究结果表明, Giraffe组术后行胃镜检查反流性食管炎的发生率为14.3%(13/91), 起到了一定的抗反流效果[14].
近端胃切除双通道吻合(double tract reconstruction, DTR)是在近端胃切除后进行食管空肠Roux-en-Y吻合的基础上, 距离食管空肠吻合口10 cm-15 cm处行残胃与空肠侧侧吻合[15]. 该术式在食管空肠吻合口和残胃之间利用空肠进行缓冲, 让空肠的碱性环境中和掉部分胃酸, 减少对食管黏膜的腐蚀, 食物分别从残胃和空肠路径进入远端空肠, 可以缓解残胃路径的食物瘀滞和排空延迟. 现有的文献报道显示, 反流性食管炎在近端胃切除食管残胃吻合的术后患者中为30%[16], 而在近端胃切除双通道重建的术后患者中发生率约为10%[17], 双通道吻合具有确切的抗反流效果. 2023年韩国学者发表的一项多中心开放标签随机对照临床研究纳入了138例早期近端胃癌患者, 其中68例患者接受了腹腔镜下近端胃切除双通道吻合(laparoscopic PG with DTR, LPG-DTR), 69例患者接受了腹腔镜下全胃切除(laparoscopic TG, LTG), LPG-DTR组患者的反流性食管炎发生率与LTG组无显著差异(2.9% vs 2.9%; P = 0.99)[18].
尽管双通道吻合的抗反流优势明显, 但也有研究者提出, 双通道重建涉及三个吻合口, 存在吻合口漏风险增加的可能性. 同时, 双通道手术过程较为复杂, 手术耗时也相对延长. 还有研究发现, 双通道吻合术后有可能出现大多数食物直接从空肠路径下行、不进入残胃路径的情况, 双通道的长期可维持性存疑, 如果食物下行路径变为单通道, 则近端胃双通道吻合后的消化功能与全胃切除术类似, 与保留残胃辅助消化功能的初衷相悖. 西安交通大学第一附属医院开展的一项比较早期胃上部癌LPG-DTR与LTG Roux-en-Y吻合疗效的单中心回顾性研究显示, 虽然双通道吻合组患者术后1年的体质量、血红蛋白和维生素B12的降低率优于R-Y吻合组, 但术后远期的体质量和血红蛋白维持水平与R-Y组并不存在统计学差异, 原因可能与残胃路径流量减少甚至关闭引起的进食量减少相关[19]. 为了尽可能长期维持双通道排空的消化方式, 众多学者尝试对胃空肠吻合口的大小、角度和位置进行改良, 但目前尚无大样本的长期随访结果支持此类尝试措施的有效性.
双肌瓣吻合(double-flap technique, DFT), 即Kamikawa法, 该吻合方式通过在残胃前壁制作"工"字形肌瓣固定缝合于食管残胃吻合口和食管下段, 增高胃底内压关闭食管, 同时包裹食管形成腔内高压, 增加食管下端的压力, 是目前抗反流手术方式的研究热点之一[20]. 该术式利用胃前壁浆肌瓣覆盖了吻合口, 在一定程度上加固了吻合口, 有利于减少吻合口瘘的发生率, 但浆肌瓣张力大的情况下也更易发生吻合口狭窄. 浆肌瓣的制作对胃壁浆膜层和粘膜层的完整性和血供保留有较高的要求, 否则可能会导致吻合口瘘的发生.
日本的一项DFT术后患者多中心回顾性研究共纳入546例患者, 其中464例在术后1年时进行了胃镜检查评估反流性食管炎, 各级反流性食管炎的发生率为10.6%, 吻合口相关并发症的总发生率为7.2%, 其中吻合口瘘发生率为1.5%, 吻合口狭窄发生率为5.5%,吻合口出血发生率0.6%. 研究还发现, 腹腔镜手术是DFT发生吻合口相关并发症的唯一独立危险因素, 腹腔镜DFT重建组患者的吻合口狭窄率高达16.7%[21]. 成功的腹腔镜DFT需要较长的学习曲线, 对术者的腹腔镜操作水平提出了更高的要求.
腹腔镜辅助Kamikawa吻合的视野更好, 创伤也更小, 但腹腔镜下手工缝合的难度较高, 为了降低手术操作的复杂程度, 减少术后并发症, 又衍生出了左、右开襟单肌瓣吻合, 但单肌瓣吻合需要相对扩大肌瓣面积, 肌瓣缺血坏死的风险增加, 同时食管下端高压带距离的缩短可能会减弱抗反流的效果. 有学者提出, 考虑到肌瓣的血供几乎全部来自于大弯侧的胃网膜右血管, 理论上右开襟更有助于保障浆肌瓣的血供[22].
食管胃侧壁吻合(Side overlap吻合)是日本学者Yamashita于2016年首度报道的针对腹腔镜手术而设计的近端胃切除后消化道重建方式, 并于2022年发表了改良后的mSOFY(modified SOFY)法[23]. SOFY法主要是将残胃固定于左右膈肌脚, 再使用直线切割闭合器逆时针旋转固定食管残端于残胃前壁, 要求食管和残胃重叠5 cm以上, 食管背段作为覆盖于吻合口的活瓣, 起到人工胃底的类似作用, 胃内压力可迫使食管关闭, 起到抗反流的作用. 原先的SOFY吻合术中, 直线切割闭合器长轴在旋转过程中易与食管长轴、残胃长轴发生偏移, 改良后的mSOFY吻合术中, 线性吻合器从食管右侧插入后不再逆时针旋转, 而是将左侧食管逆时针旋转90°, 进行食管右侧与残胃前壁吻合, 形成His角和假穹隆结构, 理论上抗反流作用更加稳定有效. 统计显示, 接受了mSOFY法重建的28例患者中, 5例(17.9%)在内镜检查中发现反流性食管炎, 但其中4例均没有反流相关的主诉, 炎症较轻且局限于吻合口附近. 该手术方式在腹腔镜下操作相对简单, 但相关报道较少, 是否能起到确切的抗反流效果还有待长期的随访研究.
间置空肠的主要抗反流机制是在食管与残胃之间插入一段空肠作为抗反流屏障, 其抗反流的有效性和可行性已经在临床实践中得以证实. Takayama等[24]研究对比了38例开腹手术和32例腹腔镜辅助手术的近端胃切除伴间置空肠吻合的患者, 仅在腹腔镜组患者中观察到1例(3.1%)术后反流性食管炎. 但该吻合方式需要制作带血管蒂的间置空肠, 操作较为复杂, 且增加了吻合口的数量, 延长了手术时长和住院天数, 术后发生吻合口瘘的风险较高, 在我国的应用相对较少.
相比全胃切除术而言, 近端胃保留了残胃的储存和消化功能, 有利于减轻术后的营养障碍和体质量下降, 改善患者的术后生存质量. 但是这一手术方式破坏了食管下端括约肌、His角、膈肌食管韧带等食管胃结合部的抗反流解剖结构[25], 术中得以保留的幽门又在一定程度上延缓了胃的排空, 故较易造成术后胃食管反流. 此外, 近端胃切除术损伤了支配残胃的部分迷走神经和血供, 会引起残胃的顺应性下降, 加之残余食管的原发蠕动功能受到破坏, 患者术后出现胃排空延迟的概率升高, 同样会增加反流性食管炎的风险[26]. 严重的反流性食管炎会影响患者的术后进食, 甚至会出现厌食和抑郁, 生活质量明显下降. 近端胃切除术后常见的并发症还包括吻合口狭窄, 有文献认为, 吻合口狭窄的发生与吻合部位密切相关, 食管胃吻合口狭窄的发生率约为5.5%-35%, 而食管空肠吻合口狭窄的发生率仅为0.6%-8.0%[27], 这可能与食管对酸性胃液和碱性消化液反流的耐受度较差相关. 近端胃切除后的特定消化道重建术式, 如双肌瓣吻合法, 也会增加吻合口狭窄的发生率[21].
基于近端胃带来的反流性食管炎、吻合口狭窄和营养障碍等影响患者生存质量的术后问题, 《近端胃切除消化道重建中国专家共识(2020版)》中曾提出7点理想化的要求[12], 包括: (1)有一定容量和储存食物功能的残胃或"代胃"器; (2)维持食物通过十二指肠正常生理通道; (3)有效防止胃、十二指肠液逆流入食管; (4)控制胃排空或延缓食物过快进入空肠远端; (5)尽量保留胃十二指肠、近段空肠的分泌、消化及吸收功能; (6)手术操作简单、省时、安全和有效; (7)术后能方便对残胃和十二指肠进行内镜下检查, 作者认为还应该加上一条即维护食管的正常廓清能力. 理论上, 抗反流的主要机制可以分为以下三类: 一是通过切除部分胃来减少泌酸面积, 从而引起胃酸量的总体下降, 代表性手术方式为管型胃吻合; 二是通过延长食物到胃的反流距离或降低流速为胃酸反流提供缓冲, 比如食管空肠吻合中的间置空肠法和食管胃吻合中对残胃长度的保留; 三是构建人工贲门胃底结构形成机械性抗反流屏障, 包括食管胃侧壁吻合(Side overlap吻合)和双肌瓣吻合(Kamikawa法)等, 该抗反流机制也是当前近端胃手术方式改进的热点.
事实上, 人体贲门抗反流机制是在精确的神经体液调节下实现, 在近端胃切除后很难通过手术达到贲门功能的重建. 从笔者的角度来看, 现阶段的重建手术方式很难同时实现确切的抗反流效果和安全简捷的操作, 过分拘泥于贲门瓣阀功能的结构重建可能会使近端胃手术方式和步骤愈发走向复杂化, 不利于近端胃切除手术技术的普及和标准化质控. 需要认识到, 现阶段除了通过术中建立抗反流屏障外, 术后应用PPI和H2受体阻滞剂也能够通过减少胃酸分泌实现对反流症状的有效控制[28,29], 因此, 不应当单纯依赖于抗反流术式而忽略抑酸药物对预防和治疗术后反流性食管炎的协同作用.
目前, 胃食管外科手术已经走过了以肿瘤根治为目标的第一阶段, 如何在根治的基础上提高患者的术后生存质量是摆在术者眼前的又一大进阶难题. 现有的近端胃切除手术方式各有利弊, 在当前尚缺乏高级别循证医学证据为术式选择提供参考的背景下, 应当根据患者个体情况和手术团队经验, 选择相对安全和利于保障术后消化功能的手术方式. 根据笔者团队近年的手术经验, 管胃的制作是目前众多消化道重建方式中最易掌握和实现腹腔镜辅助标准化操作的一种, 也基本符合《近端胃切除消化道重建中国专家共识(2020版)》中提出的7点理想化要求, 其胃食管反流等术后并发症发生率低, 症状轻, 基本能够通过抑酸药物得到有效防治, 现阶段, 在具有一定腹腔镜经验的中心推广食管管型胃吻合可行性较高. 但不可否认的是, 现有的近端胃切除手术消化道重建方式仍都处于探索改良的阶段, 需要术者从术中操作和术后随访的过程中不断反思和完善.
学科分类: 胃肠病学和肝病学
手稿来源地: 上海市
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科学编辑:张砚梁 制作编辑:张砚梁
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