修回日期: 2026-07-10
接受日期: 2026-08-17
在线出版日期: 2026-09-28
胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease, GERD)全球患病率持续升高, 约30%-40%患者发展为质子泵抑制剂(proton pump inhibitor, PPI)难治或依赖型, 传统外科手术创伤较大、并发症较多, 内镜抗反流技术成为重要替代方案. 抗反流黏膜消融术(anti-reflux mucosal ablation, ARMA)通过食管胃结合部黏膜消融诱导瘢痕收缩, 收紧贲门并增强抗反流屏障功能, 具有操作简便、安全性高、可重复性好等优势. 本文围绕ARMA的技术原理、发展演变、操作要点、临床疗效、适应证与安全性, 对比其与抗反流黏膜切除术、经口无切口胃窦成形术、Stretta等技术的优劣, 并分析当前研究局限与未来方向. 现有研究提示, ARMA可改善GERD相关症状、减少PPI依赖, 并在部分患者中改善酸暴露及食管胃结合部结构功能. 近期假手术对照随机研究进一步提高了ARMA疗效评价的证据等级, 同时提示症状学改善可能受到安慰剂效应影响, 需要结合客观反流指标进行综合评价. 然而, 目前证据仍以单中心或小样本研究为主, 长期随访及高质量对照研究仍相对有限. 因此, ARMA可作为难治性或PPI依赖型GERD患者的一种有前景的微创内镜治疗选择, 但其适应证边界及长期疗效仍需进一步验证.
核心提要: 抗反流黏膜消融术是新兴黏膜重塑类内镜抗反流技术, 可通过瘢痕收缩增强食管胃结合部屏障. 本文总结其技术演变、临床证据及安全性, 并结合假手术对照研究强调客观反流指标和适应证选择的重要性.
引文著录: 张杜娟, 郭海峰, 郭佳正, 李靓茹, 袁媛, 周炳喜. 抗反流黏膜消融术治疗难治性胃食管反流病的应用与研究进展. 世界华人消化杂志 2026; 34(9): 695-702
Revised: July 10, 2026
Accepted: August 17, 2026
Published online: September 28, 2026
Gastroesophageal reflux disease (GERD) is a common gastrointestinal disorder with a rising global prevalence. Approximately 30%-40% of patients develop proton pump inhibitor (PPI)-refractory or PPI-dependent GERD, posing a significant therapeutic challenge. Conventional anti-reflux surgery is effective but invasive and associated with potential complications, which has spurred growing interest in endoscopic alternatives. Anti-reflux mucosal ablation (ARMA) is a novel endoscopic technique that induces scar contraction through mucosal ablation at the esophagogastric junction (EGJ), thereby reinforcing the anti-reflux barrier. This review provides a comprehensive overview of the technical principles, procedural evolution, key operative characteristics, clinical efficacy, patient selection criteria, and safety profile of ARMA. We also compare ARMA with other established endoscopic modalities, including anti-reflux mucosal resection, transoral incisionless fundoplication, and radiofrequency therapy (Stretta). Current evidence indicates that ARMA can alleviate GERD-related symptoms, reduce PPI dependence, and potentially improve acid exposure parameters and EGJ function in carefully selected patients. Nevertheless, the existing data are predominantly derived from small-scale studies, and high-quality, comparative evidence with long-term follow-up remains limited. ARMA holds promise as a minimally invasive therapeutic option for patients with refractory or PPI-dependent GERD; however, further well-designed studies are warranted to define its optimal indications and confirm its long-term efficacy.
- Citation: Zhang DJ, Guo HF, Guo JZ, Li LR, Yuan Y, Zhou BX. Anti-reflux mucosal ablation for refractory gastroesophageal reflux disease: Current evidence and clinical perspectives. Shijie Huaren Xiaohua Zazhi 2026; 34(9): 695-702
- URL: https://www.wjgnet.com/1009-3079/full/v34/i9/695.htm
- DOI: https://dx.doi.org/10.11569/wcjd.v34.i9.695
核心提要: 抗反流黏膜消融术是新兴黏膜重塑类内镜抗反流技术, 可通过瘢痕收缩增强食管胃结合部屏障. 本文总结其技术演变、临床证据及安全性, 并结合假手术对照研究强调客观反流指标和适应证选择的重要性.
胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease, GERD)是临床最常见的上消化道疾病之一, 其特征为胃内容物反流入食管, 引起胃灼热、反酸等典型症状, 以及咳嗽、胸痛、声音嘶哑和咽喉炎样不适等一系列非典型表现. 流行病学研究显示[1-3], GERD在全球人群中的患病率约为8%-33%, 在西方国家可影响约20%的人口. 既往系统综述及亚洲共识提示, 东亚地区基于症状定义的GERD患病率在20世纪末约为2.5%-4.8%, 2005年以后逐渐上升至约5%-9%, 虽仍低于欧美国家, 但呈持续上升趋势[4]. 我国不同地区、不同研究方法下的GERD患病率存在一定差异: 早期城市社区调查显示, 北京和上海地区基于"至少每周1次典型症状"的GERD患病率约为5.8%, 全国五地区社区调查报告的症状性GERD患病率约为3.1%, 上海市人群研究为6.2%, 西藏地区则可高达10.8%. 近期一项全国性大样本横断面研究进一步证实[5], 我国症状性GERD总体患病率约为5.6%, 虽仍低于全球平均水平, 但较既往亚洲数据明显升高. 总体而言, GERD已成为全球范围内负担持续上升的慢性疾病. 质子泵抑制剂(proton pump inhibitors, PPIs)是当前GERD药物治疗的一线方案, 可有效抑制胃酸分泌并缓解多数患者症状. 然而, 即使在足量、规范应用PPIs的情况下, 仍有约30%-40%的患者症状持续存在或在减停药物后迅速复发, 形成所谓PPI-难治或PPI-依赖表型. 传统抗反流手术(如腹腔镜Nissen胃底折叠术)虽可显著改善症状并降低酸暴露, 但其创伤较大, 对术者技术要求高, 且术后可能出现吞咽困难、顽固性腹胀等并发症, 因此并非所有患者均愿意或适合接受手术干预. 在微创理念推动下, 近十余年多种内镜下抗反流技术迅速发展, 逐渐形成以三大技术路径为主的内镜抗反流治疗体系: ①能量治疗类, 如Stretta射频治疗、内镜射频消融等; ②黏膜重塑类, 如抗反流黏膜切除术(anti-reflux mucosectomy, ARMS)、抗反流黏膜消融术(anti-reflux mucosal ablation, ARMA)、抗反流黏膜成形术(anti-reflux mucoplasty, ARMP)等; ③结构重建类, 如经口胃底折叠术(transoral incisionless fundoplication, TIF)、GERDx、MUSE等[6-9]. 这些技术以创伤小、安全性高、可重复性好为特点, 逐渐成为难治性或药物依赖性GERD患者介于药物与外科手术之间的重要治疗选择. 在众多内镜抗反流技术中, ARMA因无需大范围黏膜切除、操作流程相对简单、手术时间较短, 并可能降低对专用器械的依赖, 近年来受到关注. 与ARMS相比, ARMA理论上可减少大面积黏膜切除相关风险, 但其相对于其他内镜抗反流技术的长期疗效和成本效益仍需进一步研究. 近年来在临床实践与研究领域受到广泛关注, 逐渐成为内镜抗反流技术谱系中的重要新兴成员. 基于此, 本文将围绕ARMA的技术原理、发展演变、临床研究进展及适应证与安全性等方面进行综述, 并探讨其在难治性GERD管理中的定位及未来发展方向.
ARMA的核心机制在于: 通过对食管胃结合部(esophagogastric junction, EGJ)附近黏膜进行环周或半环周消融, 使局部黏膜在愈合过程中发生纤维化与瘢痕收缩, 从而产生类似"束带效应"的解剖学重塑. 瘢痕牵拉可有效收紧贲门开口, 增强下食管括约肌(lower esophageal sphincter, LES)区域的屏障功能, 减少胃内容物的反流. 此外, 黏膜消融后黏膜下层结构发生一定程度的重排与重塑, 可改善EGJ顺应性, 降低瞬时LES松弛(transient LES relaxations, TLESRs)的发生频率, 从而进一步增强抗反流能力[10]. 与需行较大范围黏膜切除的ARMS等术式相比, ARMA主要作用于黏膜层, 避免了对深部组织的直接破坏, 因此整体手术风险更低, 安全性更高, 同时仍可通过瘢痕重塑实现对抗反流屏障的功能性增强.
内镜抗反流治疗的大致发展脉络可概括为"增强屏障→重建瓣膜→黏膜重塑"三条技术路线的逐步演进. 早期技术主要集中于注射类治疗(如Enteryx、Gatekeeper、Durasphere等), 通过向贲门区域注射填充物以增强括约肌压力, 但由于材料移位、远期疗效不稳定及安全性问题, 这一类技术现已基本退出临床应用. 随后出现的Stretta射频治疗通过在LES区域实施射频能量, 使肌层发生热凝与神经调节, 可减少TLESRs, 被视为最早获得较完善长期随访证据的微创内镜抗反流方案之一. 在"重建贲门瓣膜"的理念推动下, 内镜经口胃底折叠术(TIF, 如EsophyX、GERDx、MUSE等)应运而生, 通过专用装置在内镜下实现类似外科折叠的解剖结构重建, 被认为是内镜技术向"解剖学重建"迈进的重要节点. 2014年, Inoue等[6]首次提出ARMS, 通过在贲门区域行3/4-4/5环周黏膜切除, 利用愈合期瘢痕牵拉显著收紧EGJ, 被视为"黏膜重塑式抗反流"的起点. 然而, ARMS术式相对复杂, 手术时间长, 并发症风险(特别是狭窄和出血)相对较高. 在此基础上, ARMA作为ARMS的"低侵袭版本"被提出[8,11]: 以黏膜消融替代黏膜切除, 在显著简化操作、降低并发症风险的同时, 仍可通过瘢痕收缩实现EGJ功能性强化, 因而迅速成为最具临床推广潜力的内镜抗反流方式之一. 近年来, 黏膜重塑技术进一步向"可控、可预测的结构重建"方向发展. 2024年, Inoue等[7]提出ARMP, 通过局部黏膜切除联合内镜缝合(Loop-9/Loop-11技术)实现更为可预测的瓣膜成形. 其优点在于减少开放性溃疡导致的延迟出血风险, 使瘢痕重塑方向更可控, 被视为ARMS/ARMA的进一步演进(见图1). 研究显示[7], ARMP在20例GERD患者中技术成功率达100%, 未见出血或穿孔等严重不良事件, 且可显著改善胃食管反流病健康相关生活质量评分、GerdQ、胃食管反流病症状频率量表评分及Hill分级. 总体来看, 内镜抗反流技术已历经由"填充增强"到"能量治疗"、再到"内镜折叠重建"以及"黏膜切除/消融/成形"的持续演进. 其中, 以ARMA为代表的黏膜消融技术及以ARMP为代表的黏膜成形技术, 构成了当前黏膜重塑类抗反流治疗的核心方向, 在安全性、可复制性及操作简化方面均显示出显著优势(图1).
ARMA的标准化操作流程最早由Inoue等[11]提出. 其基本步骤包括: 在全麻或静脉镇静下经口插入胃镜, 于逆行位充分显露贲门区, 在胃侧设计消融范围. 传统ARMA以"蝴蝶形"消融方式为主, 即在贲门胃侧环周黏膜上设计两段相对保留的正常黏膜(各约1个镜身宽度), 中间区域行黏膜消融, 消融范围一般覆盖270°-300°, 以降低环周瘢痕收缩导致狭窄的风险. 随后可采用电凝刀喷灼模式(如Spray 50 W, effect 2)或氩气刀沿预定区域进行黏膜消融, 使能量作用深达黏膜下层但避免穿透肌层. 术后通常给予PPI 4-6 wk以促进黏膜愈合并减轻炎症反应[11]. 最新研究[12]进一步提出并规范了"马蹄形(horseshoe)"消融方案, 其消融范围多覆盖约270°-320°, 在胃侧贲门形成近似环周的马蹄形消融带, 同时于大弯侧保留一段宽约1-1.5个镜身的完整黏膜, 以减少环周性瘢痕导致的狭窄风险. 与传统"蝴蝶形"对称保留两条黏膜不同, 马蹄形消融更偏向单侧开口保留, 理论上可形成更均匀的瘢痕收缩. Shimamura等[12]双中心大样本研究结果提示, 马蹄形与蝴蝶形消融在临床疗效及安全性方面相当, 未见显著差异. 根据是否在消融前进行黏膜下注射, ARMA又可分为混合型(hybrid)与非混合型(non-hybrid)两种技术路径. 混合型ARMA在预定消融区域先行黏膜下注射生理盐水(可加入靛胭脂), 形成黏膜下"垫层", 以抬高黏膜、保护肌层并降低深部热损伤风险, 同时便于判断消融深度; 非混合型ARMA则不行黏膜下注射, 直接在目标区域进行消融, 操作更简洁, 但对术者能量控制与层次识别的要求更高[8]. 前瞻性研究会议摘要表明[13], 两种ARMA在改善胃食管反流病健康相关生活质量评分(Gastroesophageal Reflux Disease Health-Related Quality of Life, GERD-HRQL)、胃食管反流病症状频率量表(Frequency Scale for the Symptoms of GERD, FSSG)、酸暴露时间及反流次数等方面的疗效相近, 安全性亦无显著差异, 差别主要体现在操作时间与步骤复杂度上: 混合型耗时略长, 非混合型则更为简便. 总体而言, 两种路径均具有良好的可行性及安全性, 可根据术者经验、黏膜条件及设备配置进行个体化选择.
现有研究普遍从主观症状、客观生理指标、内镜结构改变和药物依赖度四个维度评价ARMA的疗效. 主观方面, 常用GERD-HRQL、FSSG及胃食管反流病问卷(Gastroesophageal Reflux Disease Questionnaire, GERD-Q)等量表量化烧心、反酸等典型症状及相关生活质量变化. 客观方面, 多采用24 h pH或pH-阻抗监测评估酸暴露时间(acid exposure time, AET)、反流次数及DeMeester评分的变化, 以判断反流生理是否得到纠正. 内镜方面则聚焦Hill分级及贲门形态, 对EGJ在瘢痕重塑后的结构性改建进行评价. 此外, 术后PPI停药或减量情况亦是常用终点之一, 可反映患者对抑酸药物依赖度的下降与整体获益程度.
自Inoue等[11]于2020年首次报道ARMA作为PPI难治GERD的新型内镜治疗以来, 短短数年间已积累多项单中心及多中心前瞻性队列研究、技术综述和随机对照试验. 最初的试验性研究显示[11], 通过针对性消融贲门胃侧黏膜, ARMA可在瘢痕愈合过程中收紧EGJ, 使难治性GERD患者的反流症状与生活质量均获得显著改善. 随后发表的技术综述对ARMA的操作步骤、能量参数、适应证界定等进行了系统梳理, 并提出混合型与非混合型两种技术路径, 为后续研究提供了清晰的技术框架[8]. 2022年的前瞻性研究会议摘要[13]对混合型与非混合型ARMA进行了直接比较. 结果显示, 两种技术在GERD-HRQL、FSSG及pH-阻抗监测等主客观指标上的改善幅度相当, 均能显著降低AET和反流次数, 且安全性良好、未见严重并发症; 非混合型因操作简化、手术时间略短而在流程效率方面具有一定优势. 该研究提示, 即便在不同操作策略下, ARMA仍能实现可比的临床疗效, 使其适用范围进一步拓展. 2023年, 日本与西班牙两中心联合开展的研究[12]纳入68例难治性或PPI依赖型GERD患者, 进一步扩展了ARMA的"真实世界"证据基础. 结果显示, 术后2-6 mo及1年的临床成功率分别为60%和70%, GERD-HRQL显著下降, AET、DeMeester评分和反流次数均明显减少, 内镜复查提示贲门瓣膜闭合能力明显改善, 仅少数患者出现短暂性贲门狭窄, 经球囊扩张后症状缓解. 该研究表明, ARMA在不同人群及不同医疗体系中均具有良好的可重复性与稳定疗效. 近期印度研究进一步报道[14]了ARMA在PPI依赖型GERD患者中的12 mo疗效, 结果提示ARMA可带来持续的症状改善和生活质量提高, 且安全性较好, 结果显示, ARMA在术后3-12 mo内可持续改善GERD-HRQL及心灼热、反流等症状评分, AET显著下降, AET恢复正常(<4%)的比例增至56.8%, 超过半数患者在术后一年内完全停用PPI, 且未出现需外科干预的严重并发症. 但该类研究仍需结合不同中心、不同人群及更长随访结果进一步验证. 该研究进一步证明ARMA具有良好的长期安全性与较短的学习曲线. 近年来, ARMA的临床证据由早期单中心队列研究逐渐扩展至假手术对照随机研究Ramchandani等[15]开展的随机、假手术对照研究主要聚焦于"反流频次升高但酸暴露时间未必异常"的GERD患者, 提示ARMA在改善特定反流表型患者症状方面具有潜在价值. 与此同时, Rodríguez de Santiago等[16]在西班牙12家医院开展了一项多中心、双盲、假内镜对照随机研究, 纳入PPI有反应且食管酸暴露时间异常(AET>6%)的成人GERD患者, 并按1:1随机分配接受ARMA或假内镜操作, 以术后12 mo GERD-HRQL评分较基线降低≥50%作为主要终点. 该研究显示, ARMA 组患者达到主要疗效终点的比例高于假手术组, 提示黏膜消融诱导的局部瘢痕重塑可能对改善反流相关症状具有真实治疗作用. 然而, 值得注意的是, 假手术组同样观察到约52%患者达到症状改善标准, 提示GERD主观症状评价可能受到患者期待效应、操作相关心理效应及随访管理等因素影响. 因此, 该研究不仅验证了ARMA相对于安慰操作的增益效应, 也进一步强调了在评价内镜抗反流治疗时采用客观反流指标(如AET、DeMeester评分)及标准化终点的重要性. 总体而言, 该随机对照试验(randomized controlled trial, RCT)通过多中心、双盲及假手术对照设计, 将ARMA的临床评价从早期单臂研究推进至更高等级循证阶段. 但由于该研究主要纳入PPI有反应且AET异常的GERD患者, 其结果主要适用于酸反流优势型GERD人群, 而对于PPI难治、反流高敏感或AET正常但反流事件增加的患者, 疗效外推仍需谨慎. 除典型GERD人群外, ARMA在复杂病例中的应用也逐渐受到关注. 病例报道显示[17], 在Roux-en-Y胃旁路术后仍存在顽固反流的患者中, 尽管酸暴露并不显著异常, ARMA仍可通过改善贲门结构松弛与瓣膜功能, 使GERD-Q评分显著下降, 提示其可能成为部分结构性松弛反流患者的微创替代方案. 总体而言, 从初始可行性研究、技术路径比较, 到多中心真实世界队列、大样本前瞻性研究及假手术对照RCT, 再延伸至特殊人群应用, ARMA已逐渐形成较为完整的循证证据链. 现有研究总体提示[11-16,18], ARMA在改善GERD症状、降低PPI依赖及促进食管胃结合部结构重塑方面具有潜在价值, 且安全性和可重复性较好, 但仍需更多高质量对照研究进一步验证. 综上, 现有关于ARMA的临床研究以单中心或双中心前瞻性队列研究、小样本临床研究及少数假手术对照随机研究为主, 样本量总体有限, 随访时间多集中在6-12 mo, 长期随访数据仍相对不足[11-16,19,20]. 总体来看, ARMA在GERD症状缓解、GERD-HRQL/GERDQ评分改善、客观酸暴露时间及DeMeester评分降低以及PPI减停方面均显示出较为一致的获益, 但不同研究之间在入组人群、随访时间及狭窄发生率等方面仍存在差异. 不同研究在人群选择、GERD表型、评价终点及随访时间方面存在一定差异, 其主要研究设计、入组特征、疗效评价指标及安全性结果总结见表1.
| Ref. | 国家/中心 | 研究设计 | 样本与人群 | 术式/技术特点 | 随访 | 主要疗效及安全性结论 |
| Inoue等[11], 2020 | 日本, 单中心 | 前瞻性初步探索研究 | 12例; PPI难治性GERD | ARMA; EGJ附近黏膜消融诱导瘢痕收缩 | 2 mo | GERD-HRQL及酸反流相关客观指标较术前改善, 提示ARMA具有初步可行性; 但样本量小、随访短, 缺乏对照组 |
| Jagtap等[13], 2022 | 印度, 单中心 | 前瞻性对照研究 | 30例; PPI依赖型GERD | 比较hybrid ARMA与non-hybrid ARMA | 6 mo | 两种术式均可改善症状评分及反流相关指标, 安全性相近; 非混合型操作更简化, 但仍需长期随访验证 |
| Shimamura等[12], 2024 | 日本/西班牙, 国际双中心 | 国际双中心队列研究 | 68例; 明确GERD或反流高敏感患者 | ARMA; 评估EGJ瓣膜重塑及临床疗效 | 2-6 mo及1年 | 临床成功率约60%(2-6个月)和70%(1年), GERD-HRQL明显下降; 少数患者出现瘢痕狭窄或需重复治疗 |
| Chen等[18], 2025 | 中国台湾, 单中心 | 前瞻性生理学研究 | 20例; PPI依赖型GERD | ARMA联合高分辨阻抗测压评估 | 3 mo | 提示ARMA可能改善GEFV状态、食管运动及酸暴露相关指标; 样本量较小, 随访时间短 |
| Koduri等[14], 2025 | 印度, 单中心 | 前瞻性临床研究 | PPI依赖型GERD患者 | ARMA; 评估12 mo疗效 | 12 mo | 术后症状和生活质量持续改善, 安全性较好; 仍需多中心研究及更长随访进一步验证 |
| Chavan等[15], 2026 | 印度, 单中心 | 随机、假手术对照研究 | 反流频次升高的难治性GERD患者 | ARMA vs 假手术 | 6 mo | ARMA组症状改善优于假手术组, 提示其可能适用于特定反流表型; 入组人群较特殊, 结果不宜直接外推至所有GERD患者 |
| Rodríguez de Santiago等[16], 2026 | 西班牙, 多中心 | 多中心、双盲、假手术对照随机研究 | PPI反应性且AET异常的GERD患者 | ARMA vs 假手术 | 12 mo | 以GERD-HRQL评分改善作为主要终点, 为ARMA提供较高等级对照证据; 仍需结合全文结果评估长期疗效及适应证范围 |
从表1可以看出, 尽管各研究之间在设计和入组标准上存在一定异质性, 但整体并发症发生率较低, 严重不良事件罕见, 主要不良事件集中于可逆性的贲门瘢痕狭窄和短期吞咽不适, 这也为后文讨论ARMA的安全性与适应证提供了依据.
目前ARMA多被定位为适用于成人PPI难治或PPI依赖的GERD患者, 且需明确存在一定程度的抗反流屏障减弱. 既往临床研究和综述普遍采用以下入选标准: 经内镜和/或24 h pH(或阻抗-pH)监测证实GERD存在, 并在足量PPI治疗下仍有症状或一旦停药即明显复发. 同时, 多数研究要求患者无或仅有小型滑动性食管裂孔疝, 通常将裂孔疝长度限定在≤2-3 cm, Hill瓣膜分级多限制在Ⅰ-Ⅲ级, 以期通过黏膜重塑获得相对充分的结构性收紧[8,11]. 在禁忌症方面, 文献普遍将明显解剖异常或严重共病人群排除在外, 包括: >3 cm的大型食管裂孔疝或明显旁食管疝、Hill Ⅳ级瓣膜、原发性食管运动障碍(如贲门失弛缓、硬皮病相关严重低压食管)、严重失代偿心肺疾病、明显凝血功能障碍及不能耐受镇静或麻醉者. 多数研究[8,9]还将妊娠患者及年龄<18-20岁者排除. 对于Barrett食管和重度反流性食管炎(如LA C-D级), 各队列间策略略有差异: 部分研究完全排除此类患者, 部分则在黏膜病变局限且可通过其他方式充分处理的前提下谨慎纳入. 术前评估方面, 当前较为一致的流程包括: 首先通过GERD-HRQL、FSSG、GERD-Q等量表评估症状负担; 随后在停用抑酸药适当时间后, 进行上消化道内镜、24 h pH或阻抗-pH监测以及高分辨率食管测压, 以确认GERD表型并排除功能性烧心及原发动力障碍. 内镜检查需详细记录LA分级、裂孔疝大小、Hill分级, 以及是否合并Barrett食管、嗜酸性食管炎或狭窄等, 并在必要时辅以钡餐检查明确EGJ解剖关系. 上述综合评估既有助于筛选合适的ARMA适应证并排除高风险人群, 也为术后随访时的疗效判定提供客观基线[9,11,21].
现有研究总体提示[11,12], ARMA在改善GERD相关症状、减少PPI依赖及改善部分客观反流指标方面具有潜在价值. 主观方面, GERD-HRQL、FSSG等症状评分在术后3-12 mo普遍呈持续下降趋势, 典型症状如烧心、反酸明显缓解, 多数研究报告[11,12]患者生活质量明显改善, 部分患者在随访期内症状负担显著减轻. 客观方面, 24 h pH或阻抗-pH监测结果显示, AET、DeMeester评分及反流次数均显著下降, 在大型前瞻性队列中, AET恢复正常的患者比例可超过50%. 内镜学随访同样证实ARMA具有明确的结构性重塑效应: 贲门瓣膜形态改善、Hill分级下降、EGJ松弛纠正等均在不同研究中被反复观察到, 这与其"瘢痕性收紧EGJ"的核心机制高度一致. 此外, 多项研究(包括RCT)显示[11-14,20], ARMA能显著降低患者对PPI的依赖, 约30%-50%的患者术后可完全停用PPI, 更多患者可将用药调整为偶尔或按需服用. 与其他内镜抗反流技术相比, ARMA亦展现出独特的综合优势. 与无切口经口胃底折叠术TIF相比, ARMA不依赖大型专用器械, 也不需要创建全层折叠, 因此操作复杂度和设备门槛相对较低, 学习曲线更短; 而TIF虽能在机制上更接近手术式抗反流, 但对解剖条件要求较高, 尤其在裂孔疝>2 cm的患者中疗效往往打折扣. 与Stretta等射频治疗相比, ARMA的作用机制更强调EGJ区域的黏膜瘢痕收缩和结构重塑[8]. 现有研究提示[21]ARMA在症状改善、PPI减量及部分客观反流指标方面具有潜在优势, 适用人群也更聚焦, 尤其适合Hill Ⅱ-Ⅲ级、伴轻中度结构松弛的PPI难治患者; 而射频治疗在长期随访中的疗效波动较大, 在严重反流或合并大型裂孔疝患者中的效果相对有限. ARMA的另一显著优势在于其良好的可重复性. 即便患者既往接受过ARMS或局部已存在瘢痕组织, 仍可在风险可控的前提下再次实施ARMA. 已有报道显示[11], 对于曾行ARMS且症状复发但不愿或不宜再次接受大范围黏膜切除的患者, 改行ARMA可以在提高手术安全性的同时, 继续改善贲门瓣膜形态并显著缓解症状. 这一经验提示, 黏膜消融可作为黏膜切除的有效替代方式, 具有相近的抗反流重建效果, 同时更易操作、便于重复, 从而在结构性抗反流治疗的长期管理中具备更高的灵活性. 在客观疗效方面, 文献显示, ARMA在降低AET、改善DeMeester评分、减少反流次数等方面的表现可与部分重建型技术(如TIF)相媲美; 其在6-12 mo时的临床成功率通常可达60%-78%, 与ARMS大致相近, 但并发症发生率显著更低. ARMA的PPI停药率在一年内可达50%-64%, 亦优于大多数单纯消融类技术. 综合来看, ARMA兼具较高的操作安全性、中等偏高的结构重建能力及稳定的症状改善效果, 可被视为当前较有发展前景的黏膜重塑类内镜抗反流技术之一.
现有研究[11-13]普遍认为, ARMA 具有良好的安全性, 其不良事件发生率明显低于ARMS等侵袭性更高的黏膜切除术, 也优于部分重建型或能量治疗类抗反流技术. 大部分研究报道[11,12], ARMA 的技术成功率接近100%, 术中罕见严重并发症, 多数患者在术后24-48 h即可恢复正常饮食并出院. 常见轻微不适包括短暂上腹部疼痛或不适、轻度胸灼热以及咽部异物感等, 一般在数天内可自行缓解, 无需特殊干预[11]. 在结构性并发症方面, 主要关注延迟性出血与瘢痕性狭窄. 多中心研究显示[12,13], 延迟性轻度出血发生率约为5%-9%, 多为局灶表浅黏膜渗血, 可通过常规内镜止血手段轻松处理; 瘢痕性狭窄发生率约为5%-13%, 多数与消融范围过近环周或愈合期间瘢痕收缩过度有关, 绝大部分病例经1-2次内镜球囊扩张后可获得满意缓解. 相较于需切除大面积黏膜的ARMS, ARMA仅行黏膜消融, 因此穿孔、深部肌层损伤及大量出血等严重并发症的报道极少[11-13]. 来自RCT与大样本前瞻性队列的结果也进一步印证了ARMA的安全性: 研究中未见需急诊外科干预的严重不良事件, 亦鲜有因并发症再次住院的情况[14-16]. 即使在反流频次高但AET正常的患者, 或Roux-en-Y胃旁路术后解剖结构复杂的人群中, ARMA仍未显示额外的安全性隐患[14-16]. 总体而言, ARMA可被视为一种创伤小、风险低、可重复性高的内镜抗反流技术, 其不良事件多属轻微、可控且可逆特点, 为其在难治性GERD中的推广应用提供了有力支持[11,13-16].
尽管目前多项队列研究和系统综述已证实ARMA在改善症状、降低PPI依赖方面具有较高的临床应答率[6,9,11,12,17,21], 但整体证据质量仍存在明显局限. 首先, 现有研究多为单中心、小样本的前瞻性队列或回顾性研究, 纳入标准、随访终点和评估工具差异较大, 导致异质性较高. 新近发表的一项系统综述与荟萃分析共纳入37项ARMIs研究[19], 显示ARMS/ARMA等黏膜干预技术在3-36 mo随访内可显著降低GERD-HRQL和GERDQ评分、减少PPI依赖, 但总不良事件发生率约13%, 且比较研究数量有限, 随机对照试验仍然缺乏. 此外, 多数研究随访时间集中在1-3年, 关于5年及以上长期疗效和并发症的证据仍然不足[12,22]. 此外, 部分既有研究的入组人群差异明显, 包括PPI依赖型GERD、PPI难治型GERD、酸暴露异常型GERD以及反流频次升高但AET正常的特殊表型, 导致不同研究结果之间不能简单合并或直接比较. 其次, 目前关于ARMA作用机制和客观生理学改变的证据相对有限. 既往多依赖症状量表和pH-阻抗监测, 较少系统评价高分辨压力测定等功能学指标. 近期一项基于高分辨阻抗测压的前瞻性研究显示, ARMA可以提高下食管括约肌综合松弛压并改善远端收缩积分, 从而改善食管清除和酸暴露时间, 但样本量仅20例, 随访时间仅3 mo[20]. 这些结果提示ARMA可能通过"重塑翻瓣阀+改善动力学"的双重机制发挥作用, 但仍需更大样本、长期随访的生理学研究予以验证[18,20]. 再次, ARMA在技术规范和学习曲线方面尚未完全统一, 不同中心在消融范围(半环/3/4环)、消融功率及时间、是否联合"counter incision"或"angle booster"等方面存在明显差异[23], 这既增加了研究间结果难以直接比较的困难, 也可能影响并发症发生率. 最新的叙述性综述和技术综述均强调, 有必要在未来研究中明确标准化操作流程, 分型描述EGJ解剖(Hill分级、裂孔疝大小等), 并将症状评分、客观酸暴露和患者报告结局纳入统一的研究框架[20,22]. 目前ARMA的成本效益、再治疗策略、复发后处理方式以及不同消融模式的标准化仍缺乏充分证据. 未来研究方向主要包括以下几个方面: 其一, 开展高质量随机对照试验, 将ARMA与ARMS、ARMP、Stretta、TIF等成熟技术进行头对头比较, 明确不同人群中最佳策略[18,21,22]; 其二, 在Lyon共识2.0及新版GERD指南框架下, 进一步细化ARMA的适应证及禁忌证, 探索在肥胖患者、复杂裂孔疝及术后解剖改变人群中的应用边界[15,16,19,20]; 其三, 基于高分辨测压、pH-阻抗及人工智能影像分析等技术, 构建既能反映EGJ结构重塑、又能量化功能改善的综合评价体系[18,20]; 其四, 随着ARMP及ARMP with valve等新一代黏膜成形技术的出现, 如何在不同ARM技术之间进行个体化选择, 建立"从ARMS/ARMA到ARMP/ARMP-V"的阶梯化策略, 也是未来值得重点探索的方向[7,19,22].
综上, ARMA作为黏膜重塑类内镜抗反流技术, 具有操作相对简便、创伤较小、可重复性较好等特点, 在难治性或PPI依赖型GERD患者中显示出改善症状、减少PPI使用及重塑EGJ屏障的潜力. 然而, 现有证据仍存在样本量有限、随访时间较短、操作方式不统一及头对头比较研究不足等问题. 未来仍需开展多中心、大样本、长期随访的随机对照研究, 以明确ARMA的适应证边界、长期疗效、安全性及其在GERD综合治疗体系中的合理定位.
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学科分类: 胃肠病学和肝病学
手稿来源地: 河南省
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科学编辑: 刘继红 制作编辑:张砚梁