修回日期: 2026-05-16
接受日期: 2026-06-16
在线出版日期: 2026-06-28
胰腺外分泌功能不全(pancreatic exocrine insufficiency, PEI)是指各种原因引起的胰酶分泌不足或胰酶分泌不同步而导致患者出现消化吸收不良等症状的综合征. PEI可由胰腺疾病和非胰腺疾病导致. 胰腺疾病是PEI的常见病因, 如慢性胰腺炎、重症急性胰腺炎和胰腺肿瘤等. 一些全身疾病累及到胰腺也可导致PEI, 如囊性纤维化和IgG4相关性疾病等. 除上述疾病外, 非胰腺疾病也是导致PEI的重要病因, 主要包括糖尿病、人类免疫缺陷病毒感染、乳糜泻、炎症性肠病、肠易激综合征、上消化道手术和卓-艾综合征等. PEI严重影响患者的生活质量, 由于早期诊断困难, 疾病早期无特殊临床表现, 当出现非胰腺疾病时, 人们很少考虑其导致胰腺功能的异常, 非胰腺疾病所致PEI易被忽视. 因此, 本文就非胰腺疾病所致胰腺外分泌功能不全的研究进展做一综述, 进一步提高对非胰腺疾病所致PEI的认识.
核心提要: 胰腺外分泌功能不全(pancreatic exocrine insufficiency, PEI)可由胰腺及非胰腺疾病导致, 非胰腺疾病包括糖尿病、人类免疫缺陷病毒感染、乳糜泻、炎症性肠病等. 因早期诊断困难, 疾病早期无特殊临床表现, 非胰腺疾病所致PEI易被忽视. 本文综述其研究进展, 以期提高对非胰腺疾病所致PEI的认识.
引文著录: 安家琪, 冯嘉升, 胡良皞. 非胰腺疾病所致胰腺外分泌功能不全的研究进展. 世界华人消化杂志 2026; 34(6): 457-464
Revised: May 16, 2026
Accepted: June 16, 2026
Published online: June 28, 2026
Pancreatic exocrine insufficiency (PEI) is a syndrome characterized by malabsorption and other clinical manifestations resulting from insufficient or asynchronous pancreatic enzyme secretion due to a variety of etiologies. PEI can be caused by both pancreatic and non-pancreatic conditions. Pancreatic diseases, including chronic pancreatitis, severe acute pancreatitis, and pancreatic tumors, represent the most common causes. Systemic diseases involving the pancreas, such as cystic fibrosis and IgG4-related autoimmune pancreatitis, may also lead to PEI. Beyond these well-recognized etiologies, non-pancreatic diseases constitute another important category of causes, predominantly including diabetes mellitus, human immunodeficiency virus infection, celiac disease, inflammatory bowel disease, irritable bowel syndrome, upper gastrointestinal surgery, and Zollinger-Ellison syndrome. PEI substantially impairs patients' quality of life. However, owing to its nonspecific clinical presentation and the challenges associated with early diagnosis, pancreatic dysfunction secondary to non-pancreatic diseases is frequently overlooked in clinical practice. The aim of this review is therefore to summarize recent research advances in PEI of non-pancreatic origin, with the goal of improving awareness and facilitating early recognition of this underappreciated condition.
- Citation: An JQ, Feng JS, Hu LH. Advances in understanding pancreatic exocrine insufficiency of non-pancreatic origin. Shijie Huaren Xiaohua Zazhi 2026; 34(6): 457-464
- URL: https://www.wjgnet.com/1009-3079/full/v34/i6/457.htm
- DOI: https://dx.doi.org/10.11569/wcjd.v34.i6.457
核心提要: 胰腺外分泌功能不全(pancreatic exocrine insufficiency, PEI)可由胰腺及非胰腺疾病导致, 非胰腺疾病包括糖尿病、人类免疫缺陷病毒感染、乳糜泻、炎症性肠病等. 因早期诊断困难, 疾病早期无特殊临床表现, 非胰腺疾病所致PEI易被忽视. 本文综述其研究进展, 以期提高对非胰腺疾病所致PEI的认识.
胰腺外分泌功能不全(pancreatic exocrine insufficiency, PEI)是指各种原因引起胰酶分泌不足或胰酶分泌不同步从而导致患者出现消化吸收不良等症状的综合征, 其病因按照来源可分为胰腺疾病和非胰腺疾病两大类. 胰腺疾病是PEI的常见病因, 如慢性胰腺炎、重症急性胰腺炎和胰腺肿瘤等. 一些全身疾病累及到胰腺, 如囊性纤维化和IgG4相关性疾病等也可导致PEI. 非胰腺疾病主要包括糖尿病(diabetes mellitus, DM)、人类免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus, HIV)感染、乳糜泻(celiac disease, CeD)、炎症性肠病(inflammatory bowel disease, IBD)、肠易激综合征(irritable bowel syndrome, IBS)、上消化道手术和卓-艾综合征(Zollinger Ellison syndrome, ZES)等. DM和HIV感染所致PEI与胰腺腺泡细胞受损、纤维化或萎缩有关; CeD、IBD和IBS导致的PEI因肠道黏膜损伤或炎症使肠道对胰腺的刺激信号减弱, 进而抑制胰液分泌; ZES患者因胃酸分泌过多破坏胰酶活化的酸碱微环境平衡, 导致胰酶过早失活; 上消化道手术所致PEI与手术破坏胃肠正常节律, 使胰酶分泌与食糜到达肠道不同步.
PEI的诊断包括直接检测法和间接检测法. 直接检测法准确率高, 但因其侵入性和费用高, 临床上应用较少[1]. 粪弹性蛋白酶-1(faecal pancreatic elastase, FE-1)检测是目前最常用的间接检测方法. FE-1在肠道内可表现出高度稳定性, 即使在胰酶制剂补充治疗(pancreatic enzyme replacement therapy, PERT)的情况下, FE-1仍能有效评估胰腺功能[2]. FE-1水平<200 μg/g诊断为轻度PEI, FE-1水平<100 μg/g诊断为重度PEI. 但FE-1对轻度PEI的敏感性及对水样便的特异性有限, 当患者存在严重腹泻或小肠细菌过度生长时, 可因粪便稀释导致检测出现假阳性[3]. 目前对于合并DM、IBD的患者, FE-1诊断的截断值是否需调整尚无统一共识, 需结合临床综合判断. 13C-混合甘油三酯呼气试验和尿苯甲酰酪氨酰对氨基苯甲酸试验等检测方法由于敏感性和特异性低临床应用较少[4].
总体来说, 非胰腺疾病所致PEI易被忽视, 面临诊断延迟及治疗不足等诸多临床挑战, 其原因如下: 一是早期诊断难, 目前缺乏对早期PEI的诊断方法; 二是特异症状少, 早期PEI患者多仅有腹胀、腹痛和腹泻等症状; 三是当出现非胰腺疾病时, 人们很少考虑其导致胰腺功能的异常. 因此, 本文就非胰腺疾病所致PEI的研究进展进行综述, 旨在提高非胰腺疾病所致PEI的认识.
研究发现所有类型的DM都可能导致PEI[5]. 根据世界卫生组织发布的数据, 全球DM患者数量已超过5亿, 并预计在2050年增长至13.1亿. 目前DM患者PEI患病率报道差异大, 主要与样本量大小及检测方法的不同有关[6]. 一项纳入17项研究[7]的系统评价发现: 1型DM(type 1 diabetes mellitus, T1DM)患者PEI平均患病率为40%(26%-74%), 2型DM(type 2 diabetes mellitus, T2DM)患者为27%(10%-56%). Hardt等[8]也发现T1DM患病率要高于T2DM. Søfteland等[9]通过测量102名T1DM与T2DM患者粪便标本的FE-1水平发现DM患者PEI患病率仅为13%, 显著低于上述系统评价均值, 其原因可能FE-1检测的局限性和样本量较少有关. 此外, 不同研究采用的FE-1临界值不一致(如<100 μg/g与<200 μg/g), 也是导致PEI患病率差异显著的重要原因. 印度学者Shivaprasad等[10]针对本土人群的研究发现, T1DM与T2DM患者PEI患病率分别为31%和29%, 并进一步证实地域、种族等因素也可能影响患病率.
DM导致PEI的机制尚未完全阐明, 目前有几种理论来解释DM患者出现PEI, 包括: 胰腺细胞数量减少、胰岛细胞分泌的激素间的失衡、炎症浸润、自主神经病变及微血管病变和肠道菌群紊乱等.
其主要原因有胰腺萎缩和胰腺细胞受损等. 现有研究认为这是DM导致PEI的主要机制. 高血糖状态可直接对胰腺细胞造成损伤, 长期慢性高血糖状态通过激活多元醇通路、增加晚期糖基化终末产物生成、诱发氧化应激及炎症介质(如白介素-6、肿瘤坏死因子-α)释放, 直接诱导胰腺腺泡细胞凋亡, 破坏外分泌组织结构. 此外, 自身免疫反应也会对胰腺细胞造成损伤. 这种损伤主要由免疫介导的反应引起, T细胞错误地将胰岛β细胞识别为有害物质, 激活免疫反应, 对胰岛β细胞造成损伤. 在T1DM中, 自身免疫反应不仅攻击胰岛β细胞, 还会累及胰腺腺泡细胞, 破坏外分泌组织, 引起PEI[11]. 胰岛素缺乏可诱发胰腺萎缩与胰腺腺泡间纤维化, 进一步减少胰酶分泌[12]. 相关研究强调胰岛素缺乏并非唯一影响因素, 临床中T1DM患者PEI患病率约40%, 提示存在其他调控因素[13].
PEI的起始环节. 胰岛素不仅是血糖调节激素, 还通过胰岛素样生长因子-1受体为腺泡细胞提供营养支持. T1DM表现为胰岛素绝对缺乏, T2DM表现为胰岛素为相对缺乏, 均会导致腺泡细胞营养供给不足, 诱发细胞萎缩[14]. 此外, 胰高血糖素水平升高可抑制腺泡细胞功能, 加剧外分泌功能损伤. 研究证实, T1DM患者胰腺体积可减少20%-50%, T2DM减少约7%, 且体积缩小程度与FE-1水平呈正相关[15].
DM患者胰腺外分泌组织中存在不同程度的免疫细胞或中性粒细胞的浸润. 研究显示, T1DM和T2DM患者胰腺外分泌部中均可见CD8+T细胞浸润[16]. T1DM患者还存在中性粒细胞浸润[17]. 此外高血糖状态也可能会引起胰腺的慢性炎症, 这种炎症会继而导致胰腺结构的改变和胰腺功能的异常.
二者在T1DM和T2DM的并发症中均常见, 因此是两种类型DM导致PEI的共同通路. 有研究[18]表明DM会导致自主神经病变, 破坏肠道与胰腺间的神经反射通路. 食糜进入小肠后, 肠道黏膜分泌的胆囊收缩素(cholecystokinin, CCK)无法通过神经信号有效传递至胰腺, 导致胰酶分泌与食糜到达时间不同步. 微血管病变也是DM的特征性并发症之一, 以毛细血管基底膜增厚、管腔狭窄为特征, 导致胰腺外分泌组织血液灌注不足, 腺泡细胞因缺血缺氧出现功能障碍甚至坏死. 长期缺血还会诱发胰腺组织纤维化, 加重外分泌功能减退[19].
其在T2DM的发生发展中已被证实具有重要作用, 而其与PEI的关联机制近年来逐渐受到关注[20]. DM患者肠道菌群结构失衡可通过以下途径影响胰腺外分泌功能: 一是菌群代谢产物失衡可诱发全身慢性炎症, 间接加剧胰腺外分泌组织炎症损伤; 二是肠道菌群紊乱可破坏肠道黏膜屏障完整性, 激活免疫反应, 进一步损伤腺泡细胞; 三是部分菌群可通过调节肠道激素分泌影响胰酶释放, 菌群失衡可能削弱对胰酶释放的调节作用.
目前尚无相关指南指导PERT在DM所致PEI患者中的具体用法, 但研究[21]表明PERT可能改善存在重度PEI的DM患者的消化不良和血糖水平, 提示PERT在DM所致PEI患者中的重要性. 临床上需加强血糖监测, 结合患者饮食及血糖情况及时调整降糖药物用量及PERT剂量. 各指南推荐的胰酶初始服用剂量略有不同, 我国PEI诊疗规范推荐成人初始剂量为25000-40000 IU脂肪酶/餐. 所有指南均支持初始剂量无效时, 应逐步增加剂量. 研究发现患者在进食正餐或零食时服用胰酶效果更佳[4]. 需注意的是, 胰高糖素样肽-1受体激动剂因其减重效果显著, 胃肠道不良反应频发, 在合并PEI或营养状况较差时应谨慎使用[22].
相关研究发现[23], PEI的发生与HIV感染也存在明确相关. 其发生与病毒相关损伤、治疗药物毒性、慢性炎症及代谢紊乱等多因素有关, 且因症状隐匿常被漏诊, 显著加重患者营养风险与免疫缺陷. 2025-05, 世界卫生组织发布《2025年世界卫生统计报告》指出2023年全球约3990万人感染HIV. 目前一项来自美国的多中心临床研究显示HIV感染者PEI的患病率约为26%-45%[24]. 相关研究认为, HIV感染所致PEI主要与各种原因导致的胰腺组织受损有关.
HIV感染虽不直接以胰腺为主要靶器官, 但病毒持续复制会激活全身免疫系统, 引起多种慢性炎症, 这种慢性炎症可能会对胰腺造成损伤, 直接影响胰腺的内外分泌功能. 一项针对年轻HIV感染者的尸检研究发现, 高达90%的HIV感染者存在胰腺形态学异常, 包括腺泡细胞萎缩、胰腺间质淋巴细胞浸润、胰管扩张或微小钙化等[25]. Jalal等[26]对26名HIV感染者行FE-1检测, 并对其中合并PEI的4例患者行腹部CT平扫, 结果显示2例患者存在胰腺萎缩, 进一步证实HIV感染者可出现胰腺结构异常.
抗逆转录病毒治疗是HIV感染的关键治疗手段, 但部分药物存在胰腺毒性, 其中以核苷类逆转录酶抑制剂中的去羟肌苷和扎西他滨报道最多, 二者作为核苷类逆转录酶抑制剂, 经细胞内磷酸化后可非特异性抑制线粒体DNA聚合酶, 导致胰腺腺泡细胞线粒体DNA耗竭、ATP生成不足, 进而引发腺泡细胞功能障碍、凋亡甚至坏死, 从而导致PEI[27]. Yilmaz等[28]认为PEI在接受有效抑制性抗逆转录病毒治疗的HIV感染者中很常见. 他们将100名接受抑制性抗逆转录病毒治疗>6 mo的成年HIV感染终末期患者的FE-1水平进行测量, 发现32%的患者有PEI, 20%的患者有重度PEI.
通常出现在HIV感染终末期, 而胰腺外分泌功能依赖充足的能量供应与营养底物, 这些因素会进一步加重胰腺外分泌功能损伤.
对于HIV感染导致的PEI患者, 积极治疗原发病十分有必要. 由于HIV感染患者的PEI常伴随全身免疫缺陷和感染, 其症状可能更隐匿, 且治疗难度更大, 患者需同时控制原发病、减少机会性感染、调整药物, 并补充胰酶. 因此, 若HIV感染患者出现不明原因的脂肪泻、体重下降, 需及时排查PEI, 早期诊断并及时干预对对于改善HIV感染者营养状况具有重要意义, 避免营养障碍进一步影响患者生活质量.
在全球范围内, CeD的发病率约为0.5%-2.0%, 且呈逐年上升趋势[29]. CeD是一种由遗传易感个体摄入麸质蛋白后引起的自身免疫性疾病, 其病理特征为小肠绒毛萎缩、隐窝增生及上皮内淋巴细胞浸润. CeD的临床表现具有高度异质性, 除胃肠道症状外, 还有一些肠外表现, 如缺铁性贫血、骨质疏松症、脂溶性维生素缺乏等, 甚至存在无症状的亚临床型病例, 这也是其临床漏诊率高达70%的重要原因[30]. 美国一项纳入13145人的大样本多中心研究[31]显示, 其普通人群CeD患病率约为0.8%. PEI既可见于新诊断未治疗的CeD患者, 也可存在于接受无麸质饮食治疗的患者. 不同研究CeD患者PEI患病率差异较大, 17%-61%的CeD患者存在PEI, 主要因诊断方法、地域人群不同所致. 一项纳入446例CeD患者的meta分析显示: 新诊断CeD患者PEI患病率为26.2%, 而接受无麸质饮食治疗≥9个月的患者PEI患病率降至8.0%, 且无麸质饮食后仍有慢性腹泻的患者PEI患病率(28.4%)显著高于无症状者(3.0%), 提示无麸质饮食对CeD相关PEI具有明确的改善作用[32]. 此外, 另一项纳入83例CeD患者的研究[33]发现, 13例患者存在PEI, 进一步支持CeD对胰腺功能具有潜在影响.
CeD与PEI的关联机制尚未完全阐明, 目前公认该疾病无明显胰腺实质结构破坏. CCK是介导胰腺外分泌功能的关键激素, 由十二指肠黏膜Ⅰ细胞分泌, 需通过胆碱能神经通路激活胰腺腺泡细胞分泌胰酶[34]. CeD患者因小肠绒毛萎缩、黏膜损伤, 导致十二指肠黏膜I细胞数量减少或功能异常, CCK分泌不足, 从而影响胰酶分泌. Rana等[31]通过超声内镜评估CeD合并PEI患者的胰腺结构变化, 并在患者进行3 mo的无麸质饮食后, 重新评估他们的外分泌功能, 研究发现PEI可能与胰腺实质的结构改变无关, 并且无麸质饮食可能会逆转患者在早期出现的轻度PEI. 还有研究[35]建议无麸质饮食12 mo后仍有症状的患者, 应筛查恶性肿瘤, 评估无麸质饮食依从性, 并排除显微镜下结肠炎、小肠细菌过度生长等其他合并症. 此外, CeD导致PEI的机制也可能与营养不良有关. 一些证据表明[13]未经治疗的CeD患者存在氨基酸的吸收不良, 这表示CeD可能通过限制消化酶合成的底物而导致PEI. CeD患者普遍携带HLA-DQ2或HLA-DQ8基因型, 这些遗传标志虽不直接导致胰腺外分泌异常, 但可能通过调控全身免疫反应间接影响胰腺功能[36].
CeD相关PEI具有一定可逆性, 早期诊断和干预可避免长期营养障碍. 这也进一步反映出疾病早期诊断的重要性. 无麸质饮食治疗是CeD的一线治疗, 也是改善PEI的重要手段. 该治疗通过清除麸质、修复小肠黏膜, 恢复CCK分泌, 进而逆转功能性PEI. 目前关于CeD相关PEI患者是否常规启动PERT仍存在争议, 临床尚未形成统一共识. 临床数据显示, 新诊断CeD合并轻度PEI患者经3-6 mo无麸质饮食治疗后, 80%以上可实现PEI缓解, 无需PERT[31]. 需注意, 无麸质饮食治疗需终身坚持, 否则可能导致PEI复发[29]. 但也有学者提出不同观点, 如Jiang等[32]建议CeD患者应在无麸质饮食的基础上常规联用PERT, 以改善吸收不良、营养不良和消化道症状. 未来仍需开展大样本、多中心临床研究, 以明确CeD相关PEI的最佳治疗方案.
全球IBD患者人数已超过700万, 近二十年来亚洲地区的发病率以每年5%-10%的速度快速增长. IBD是一类以胃肠道慢性复发性非特异性炎症为主要特征的自身免疫性疾病, 包括克罗恩病(Crohn's disease, CD)和溃疡性结肠炎(ulcerative colitis, UC). CD可累及胃肠道全层, 呈节段性分布; UC则局限于结直肠黏膜及黏膜下层, 呈连续性病变. IBD患者常合并多系统肠外并发症, PEI是其中易被忽视的类型之一. 据报道, IBD患者PEI的患病率差异较大, 大约是18%-80%, 其中18%的IBD患者FE-1水平降低[36]. Maconi等[37]进行的一项前瞻性研究通过测量患者FE-1水平发现14%的CD患者和22%的UC患者有PEI, 并且其中9%的UC患者有重度PEI. 与对照组相比, UC患者PEI发生风险[比值比(odds ratio, OR) = 12.95]显著高于CD患者(OR = 8.34). 此外, IBD的疾病活动度也是患者PEI的重要的影响因素, 活动期IBD患者肠道炎症负荷更高, 肠道激素分泌紊乱、自身免疫反应激活更显著, PEI发生率及严重程度明显高于缓解期患者[38].
CD患者PEI的发生与自身免疫紊乱、肠道炎症介导的功能异常密切相关. 有研究报道了患者体内存在与PEI相关的胰腺自身抗体, 并且在20%-30%的CD患者和2%-9%的UC患者中发现了该抗体, 而在非IBD患者中很少见到[39]. 这表明其对于CD患者有一定的特异性[13]. 胰腺酶原颗粒糖蛋白2被认为是这种自身抗体的主要靶抗原, 该蛋白表达于胰腺腺泡细胞的酶原颗粒膜与肠道M细胞, 而肠道M细胞主要存在于回肠远端, 并与CD的回肠炎症相关[40]. 此外, CD患者的肠道炎症或瘢痕形成会破坏肠道黏膜的激素分泌功能, 导致调节胰腺外分泌的激素信号异常, 进一步加剧胰酶合成与分泌不足.
与CD患者不同的是, UC患者PEI的发生主要与胰腺结构异常及胰酶分泌减少相关. 有研究通过磁共振胰胆管造影对比79例UC患者和45例无胰腺炎发作史的非UC患者的胰腺结构发现, 在79例UC患者中, 有5例存在主胰管的狭窄, 有5例出现胰管弥漫性狭窄, 还有3例有胰管分支的扩张, 而非UC组未发现胰腺病变[41]. 一项以促胰液素-雨蛙素试验为参数的研究[42]发现, 58%的CD患者和80%的UC患者出现脂肪酶水平降低, 这也会导致PEI.
除了常规PERT治疗外, 还应注意检测IBD患者营养风险, 应根据患者营养状况给予个性化营养支持, 保证能量与蛋白质摄入充足, 并合理补充脂溶性维生素及微量元素, 从而改善患者预后[43].
在发达国家, IBS是最常见的腹泻原因之一. 一项针对美国IBS患者的研究发现其患病率为4.0%-9.0%[44]. 患者在任何年龄都可能出现IBS, 但最常见20-40岁的女性[45]. IBS是无感染或发病原因不明出现肠道不适的功能性肠病, 症状常常在紧张、压力或劳累后加重. 由于IBS属于功能性疾病, 诊断需严格排除器质性病变, 加之临床症状缺乏特异性, 临床鉴别诊断难度较大. 目前针对IBS与PEI的关联仍存在较大争议, 相关高质量研究较少, 二者联系尚未明确. 2010年的一项研究[46]调查了以腹泻为主的IBS患者的PEI的患病率, 发现至少6.1%的患者存在PEI, 并发现其原因可能与胃肠功能紊乱导致消化酶缺乏有关, 同时证明PERT可缓解IBS患者的腹痛和腹泻症状. Olmos等[47]纳入140名IBS患者进行分析, 结果显示PEI发生率为5.0%, 经PERT治疗后, 患者的腹痛、腹泻症状及排便异常等症状均改善. 目前尚无充足证据证实IBS可直接导致PEI. 2021年英国胃肠病学会IBS诊疗指南指出, IBS发病机制与内脏高敏感性、胃肠动力紊乱、肠道菌群失调及脑-肠轴调控失衡相关, 并不存在胰腺器质性损伤及胰腺外分泌功能原发性缺陷. 由于IBS与PEI临床症状高度重叠, 易发生相互误诊, 因此在诊断腹泻型IBS前, 应将PEI列为重要的鉴别诊断, 尤其对合并脂肪泻、不明原因体质量下降的患者需重点排查[48].
目前对于IBS患者是否需要启动PERT治疗仍缺乏统一共识, 不推荐对IBS患者常规使用PERT治疗. 临床应以生活方式干预、饮食调理等方式为主. 症状无明显改善者可结合患者临床表现予以对症药物治疗, 必要时可联合心理行为干预进一步缓解症状.
上消化道手术是继发性PEI的重要病因, 临床以胃切除术和食管切除术最为常见, PEI发生率因术式及手术时间存在显著差异, 且易因症状隐匿而漏诊, 诊断不及时显著增加营养不良风险.
胃切除术主要包括全胃切除术、部分切除术、以及胃减重手术等. 目前针对胃切除术不同术式后PEI发病率的研究较少, 临床数据显示, 胃肠道手术后约80%患者会出现不同程度脂肪吸收不良, 其中全胃切除术后PEI风险最高, 研究发现其术后3 mo内几乎所有患者会出现重度PEI[49]. 一项纳入974例胃切除患者的meta分析[50]进一步证实, 胃癌术后PEI发生率高达82.1%, 全胃切除联合Roux-en-Y重建者PEI发生率为60.4%, 部分胃切除联合Billroth Ⅱ重建者为63.5%. 有研究[51]对非胰腺上消化道手术后PEI的发生率和PERT疗效进行meta分析, 发现在24项研究涉及的1620名术后患者中有36.0%出现PEI, 其中接受减肥代谢手术的患者PEI的发生率分别为23.0%.
食管切除术后相关PEI也不容忽视. 一项纳入63例患者的前瞻性研究[52]显示, 术后中位4 mo(1-42 mo)PEI患病率为15.9%. 另一项研究[53]中纳入了5例患者于术前、7例于术后接受72小时粪便脂肪排泄试验数据, 其中脂肪吸收系数(coefficient of fat absorption, CFA)<93%定义为脂肪吸收不良, 结果在术前组检出2例脂肪吸收不良的患者(占40%), 术后组检出4例(占57%). 在5例术前术后均行该检测的患者中, 术前CFA中位值为98%(范围: 92%-98%), 而术后CFA中位值为75%(范围: 70%-97%).
上消化道手术致PEI的主要机制可能是食糜过早进入十二指肠或食糜未能转运到十二指肠导致CCK和促胰液素释放过少, 影响胰酶的合成, 从而导致PEI[54]. 同时, 手术可减少胃迷走神经介导的胰腺分泌刺激也可导致PEI. 胃切除时淋巴结清扫常损伤胰腺迷走神经分支, 也会削弱对胰腺的神经刺激[55]. 研究发现迷走神经离断术本身就足以导致PEI[56]. 手术导致的结构变化可能会导致酶的释放和营养物质的传递不同步, 这也是可能导致PEI的原因[57]. 由于术后患者的主要症状是腹痛和腹泻等非特异性症状, 因此医生需在临床上认真鉴别, 避免漏诊.
上消化道手术与PEI的临床关联尤为密切, 国内相关诊疗指南对此类患者的营养管理及PERT给出了明确推荐意见. 在饮食营养管理方面, 建议患者早期经口饮食, 并注意少量多餐, 必要时应注意补充脂溶性维生素. 在PERT治疗方面, 初始剂量为每餐25000-40000单位脂肪酶, 对于鼻饲饮食的患者建议每克脂肪1000单位脂肪酶, 并结合患者PERT治疗情况及营养状态进行个性化调整[58].
目前ZES临床发病率极低, 其中散发性ZES高发于50-70岁, 男性与女性发病率比为1.5-2:1[59]. ZES是一种由胃泌素瘤引发的复杂内分泌疾病[60]. Phan等[61]认为ZES因诊断困难, 难以估计发病率, 每百万人中约有1-3人出现胃泌素瘤. ZES可因胃泌素分泌过多, 导致胃酸分泌增加, 直接导致胰酶活性降低, 患者常伴有严重的消化性溃疡和腹泻[62]. 由于相关病例数较少, 目前尚缺乏ZES合并PEI的大规模流行病学数据, 有待研究进一步明确. ZES的典型三联征包括空腹血清胃泌素水平高、胃酸分泌过多以及相关的消化性溃疡病和腹泻, 约10%的患者以腹泻为唯一症状[63].
胰酶失活是ZES导致PEI的主要机制. 正常情况下, 胰酶需要适宜的碱性环境才能激活并发挥作用. 但胃酸过多会直接灭活胰酶活性[64]. 此外, 患者因胃泌素瘤持续刺激胃酸分泌, 导致胃酸大量进入十二指肠. 大量胃泌素对胰腺产生过度刺激, 长期可导致胰腺损伤. 同时, ZES的胃泌素瘤虽多为良性, 但部分会对胰腺组织产生直接侵犯或压迫, 进一步破坏胰腺的外分泌功能.
在诊断方面, 临床通常首先测定空腹血清胃泌素水平, 若显著升高(>1000 pg/mL可高度提示本病), 需进一步行促胰液素激发试验以鉴别其他原因所致高胃泌素血症. 同时, 影像学检查(首选增强计算机断层扫描)用于明确胃泌素瘤的位置及排除多发性内分泌腺瘤病1型. 在治疗方面, ZES相关PEI应以大剂量质子泵抑制剂强效抑酸为首要方案, 通过提升胃内pH值恢复胰酶活性. 在充分抑酸治疗后, 若患者仍持续存在消化吸收不良、脂肪泻等症状, 应考虑联合PERT治疗[65].
综上所述, 非胰腺疾病所致PEI因早期诊断难、特异症状少且当出现非胰腺疾病时, 人们很少考虑其导致胰腺功能的异常, 导致非胰腺疾病所致PEI易被忽视. 非胰腺疾病导致PEI的病因复杂, 未来仍需大样本、多中心前瞻性研究对PEI的病因及早期诊断方法进行进一步探索. 此外, 需开展设计规范的临床试验, 以明确PERT在不同非胰腺疾病相关PEI中的启动时机、给药剂量、临床疗效及安全性, 进而为患者制定个体化治疗策略提供依据. 临床医生也要提高对该疾病的认识, 减少漏诊率, 尽早发现并采取相关干预措施来提高患者生活质量.
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学科分类: 胃肠病学和肝病学
手稿来源地: 上海市
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科学编辑: 刘继红 制作编辑:张砚梁