修回日期: 2026-05-10
接受日期: 2026-06-17
在线出版日期: 2026-06-28
食管癌外科主导的多学科团队以"精准医学"理念和技术为指导, 实施规范、微创和精准的食管癌根治性手术和个体化多学科综合治疗, 提高了切除率和生存率. 但是, 鉴于食管癌的早诊率低, 多数患者诊疗时已处于中晚期, 以及治疗后随访和管理缺位, 极大地影响患者的长期生存率和生活质量. 我国食管癌外科的全程管理起步较晚, 实施流程和相关内容缺乏统一的标准和规范. 因此, 构建全程管理新模式和管理体系是食管癌外科发展的趋势. 本文对我国食管癌外科主导的全程健康管理的现状和发展趋势进行概述和思考.
核心提要: 全程管理是食管癌诊疗的一种新理念和新模式, 是进一步提高个体化多学科综合治疗患者长生存率和生活质量, 降低死亡率, 最终实现改善预后目标的最基本原则和积极措施, 拓宽了食管癌外科的边界和医疗服务空间, 将是食管癌外科发展的趋势和策略.
引文著录: 李国仁. 我国食管癌外科主导的全程管理现状、发展趋势和思考. 世界华人消化杂志 2026; 34(6): 443-450
Revised: May 10, 2026
Accepted: June 17, 2026
Published online: June 28, 2026
Guided by the principles and technologies of precision medicine, the multidisciplinary team centered around esophageal cancer surgery has progressively implemented standardized, minimally invasive, and precise radical resection, along with personalized multidisciplinary comprehensive therapy, leading to improved resection and survival rates. However, several challenges remain. The early diagnosis rate of esophageal cancer remains low, with most patients already presenting at intermediate or advanced stages at the time of diagnosis. In addition, the lack of systematic post-treatment follow-up and management substantially compromises long-term survival and quality of life. In China, whole-course management of esophageal cancer surgery was initiated relatively late, and there remains a notable absence of unified standards and clear implementation protocols. Consequently, there is an urgent need to establish a novel model and management frame for "whole-course health management", which is emerging as a key direction in the evolution of esophageal cancer surgery. This review provides an overview and critical reflection on the current status and future trends of whole-course health management led by esophageal cancer surgery in China.
- Citation: Li GR. Current status, emerging trends, and reflections on surgery-led whole-course management of esophageal cancer in China. Shijie Huaren Xiaohua Zazhi 2026; 34(6): 443-450
- URL: https://www.wjgnet.com/1009-3079/full/v34/i6/443.htm
- DOI: https://dx.doi.org/10.11569/wcjd.v34.i6.443
核心提要: 全程管理是食管癌诊疗的一种新理念和新模式, 是进一步提高个体化多学科综合治疗患者长生存率和生活质量, 降低死亡率, 最终实现改善预后目标的最基本原则和积极措施, 拓宽了食管癌外科的边界和医疗服务空间, 将是食管癌外科发展的趋势和策略.
食管癌是全世界范围内常见的上消化道恶性肿瘤. 世卫组织统计: 2020年全球食管癌新发病例60.4万, 死亡病例54.4万[1]; 中国分别为32.4万和30.1万, 占全球的53.70%和55.35%, 是食管癌高发国家之一, 居世界首位[2]. 根据国家癌症中心发布的数据, 2022年我国食管癌新发22.4万例, 死亡18.75万例, 位居全部恶性肿瘤发病和死亡的第6位和第5位[1], 呈高发态势, 是严重威胁居民生命健康、疾病负担沉重的主要恶性肿瘤.
食管癌的防治是一项复杂的系统工程. 我国食管癌的治疗从外科手术的单学科治疗模式逐渐演化到多学科综合治疗模式. 目前, 以食管癌外科为主导的多学科联合诊疗团队(multidisciplinary team, MDT)共同协作, 构建以精准诊断和分期为指导, 以根治性手术和以手术为主的个体化多学科综合治疗模式, 仍是惟一可能治愈可切除食管癌, 并能使中晚期患者获益的有效方法和主流模式.
随着社会、经济和现代高新科技的发展, 在"精准医学"理念指导下, 新的模式、方法、设备和技术的应用, 以及手术方法和技术的规范化、微创化、精细化; 综合治疗的个体化、规范化、精准化, 提高了食管癌的总体疗效, 延长患者生存期和改善生活质量. 毛友生等[3]报道8181例外科治疗食管癌, 术后1、3、5年总生存率分别为82.6%, 61.6%, 52.9%; 褚嘉栋等[4]报道分别为87.02%, 64.14%, 55.55%. 但是, 我国食管癌主要是具有高度异质性和侵袭性的鳞状上皮细胞癌, 约占90%, 有报道达95.5%[3]. 但是, 早诊率低, 仅为1.5%左右; 临床确诊时多为中晚期, 约占90%[5]; 复发率和转移率较高, 术后总体复发率为30%-50%; 5年生存率一直徘徊在30%左右, 其中80%患者多因复发、转移死于康复期, 主要原因是传统食管癌治疗是"以疾病为中心", 仅局限于院内临床阶段的单学科独立决策和实施的个体管理模式; 病人出院后通常意味着治疗终结, 对居家和社区患者的随访率极低, 跟踪监测和管理重视不够, 健康管理和医疗服务缺位, 没有高质量的全程医疗健康管理和质量标准控制体系, 复发转移的发现、干预和诊疗延误; 同时由于术后相关并发症和治疗不良反应, 以及患者的心理障碍、生理功能和体能下降等, 导致患者的长期生存率和全生命周期相关生活质量低下, 是影响食管癌整体疗效的重要因素.
21世纪, 世卫组织提出: 传统"以疾病为中心"的观念向"以患者为中心"、"以健康为中心"、"以人类发展为中心"转变的现代健康新概念. 近年来, 为实现我国《癌症防治实施方案(2019-2022年)》和《健康中国行动(2019-2030年)规划纲要》的战略规划, 提出将传统"以疾病为中心"转变为"以患者健康为中心", 创建符合中国国情及时代特色, 全方位、全周期的"全程管理"作为食管癌诊疗的新概念和新模式, 是提高食管癌患者长期生存率和生活质量, 降低死亡率, 最终实现改善预后目标的最基本原则和积极措施. 全程管理的理念极大拓宽了食管癌外科的边界和医疗服务的空间, 延伸至院前参与筛查早诊, 延续至院后康复随访、复发监控、护理指导及后期健康管理, 将是食管癌外科发展的趋势和策略. 本文对我国食管癌外科全程管理的现状进行概述和思考.
全程管理是围绕疾病发生、发展的全过程, 按照不同阶段建立的个体化健康管理系统, 是从传统的、仅局限于院内"以疾病诊疗为中心"的疾病管理和服务模式, 转变为"以患者为中心"、"以健康为中心"的全方位和生命周期、全过程的现代健康管理新模式, 是一个科学的医学综合过程, 是一种综合性的治疗策略和医疗管理理念, 也是全面、连续、多学科及个体化的临床管理模式.
食管癌外科的全程管理是"以患者为中心", 以食管癌外科为主导的MDT共同参与制定和管理, 通常涵盖并贯穿三大周期: 从院前周期的筛查, 对具有发病风险因素的临床前期患者的早诊、预防保健和预康复管理; 院内周期的精准诊疗和康复管理; 延伸到院后周期的长期随访、监控和康复, 直到临终关怀三个阶段, 实施闭环式、连续性、多学科、个体化、全过程动态评估和指导的临床管理新模式, 为患者提供全方位、协调和连贯的医疗护理服务、康养指导和人文关怀, 以恢复、维护和促进病人的健康生活指数, 提高长期生存获益, 实现"根治、控瘤"和"康复、延年"的预期目标, 提高食管癌的总体疗效[6]. 全程管理作为食管癌诊疗的一种新理念和新模式将使食管癌外科发生革命性的发展.
目前, 全程管理已逐渐成为食管癌防治的关键, 是实施《健康中国行动-癌症防治行动实施方案(2023-2030年)》提出的实现全人群、全生命周期的慢性病健康管理, 将总体癌症5年生存率提高15%, 达到46.6%目标的策略, 在指导食管癌的预防、筛查早诊、精准诊疗、康复随访和临终关怀等方面, 都取得巨大的进步[7]. 近年, "国家基层卫生健康综合试验区建设"中提出"单病种群体管理", 是将患病个体与同一种疾病的群体作为基本管理单元, 以全链条健康管理为基础, 精细到人和群, 实现个体与群体统一有序的全程管理方法, 将临床医疗融入健康管理体系, 向患病个体提供同质化、全过程、全方位、整合型系统连续服务的模式. 因此, 食管癌患者纳入单病种群体管理体系也是全程健康管理的新模式和发展趋势. 2012年樊代明院士提出"整体整合医学"的新概念, 进一步提升精准医学和全程管理的内涵和方法, 成为符合自然规律和适合人体健康、疾病防治和全程管理的新医学体系和模式, 也是食管癌管理的发展趋势. 但是, 我国食管癌外科的全程管理起步较晚, 实施流程和相关内容缺乏统一的标准和规范[6].
食管癌的院前筛查、早诊是全程管理的初始阶段, 是早发现、早诊断的主要有效手段, 精准治疗的前提和关键, 也是提高根治率和生存率的最基本原则和积极措施. 完善筛查机制和模式、优化筛查流程、合理的选择目标人群、制定科学的筛查方法和标准, 提高癌前病变和早期癌的检出率和早诊率、以期尽早进行干预、治疗和随访复查. 随着《癌症防治实施方案(2019-2022年)》和《"健康中国2030"规划纲要》的制定和作为国家战略的实施, 食管癌筛查已受到普遍重视和积极开展. 目前, 对高发区进行选点的高危人群筛查, 其他地区的各级医疗机构在健康人群体检和临床日常工作时, 经风险因素预测评估, 对筛选定位具有高风险因素的目标人群、分层, 进行针对性的专项检查和个体临床机会性筛查相结合的模式, 是现阶段检出早期食管癌和癌前病变的规范化路径和较为可行的筛查管理策略, 可以提高筛查的精准度、早期食管癌的检出率和诊断率, 也是未来食管癌防控的重要路径[8]; 王国清等[9]报道检出率1.53%, 其中总早诊率达85.83%.
食管癌筛查的流程(即三阶梯筛查流程): (1)通过癌症防治健康宣教, 提高人群对筛查的认识、依从性和参与率; 进行食管癌发生相关的流行病学信息的问卷调查, 对具有发病风险因素的临床前期高危人群进行初选和界定, 是提高筛查精准度和早期癌检出率简单而经济的方法[10]; (2)《中国食管癌筛查与早诊早治指南》[2]推荐新型食管细胞收集器进行内镜前无创初筛, 富集目标人群; 联合人工智能辅助细胞诊断系统, 可提高参与率和筛查效率; (3)内镜检查辅以食管粘膜染色及指示性活检、病理学检查的组合操作技术, 已成为现阶段最实用有效的食管癌筛查方法和早期诊断的金标准[9]; Lugol氏液染色内镜或窄带成像内镜作为筛查首选[2]; 普通内镜不耐受病人可选择无痛技术或超细经鼻内镜, 减少筛查不适, 提高目标人群的接受度和参加率, 有助于推动筛查的开展[8].
食管癌筛查高危目标人群的管理: 《基于内镜的体检人群食管癌机会性筛查规范路径专家共识》[5]建议依据初筛结果选择针对性的定期随访复查, 以提高早期癌的检出率和准确率, 降低漏诊率; 对初筛阴性或基底细胞增生, 每5年复查1次; 初筛阳性而病理未证实的病变, 应短期个体化的"精查"; 轻-中度异型增生(低级别上皮内瘤变), 每3年复查1次, 病变直径>1 cm或合并高危因素者, 每年复查1次, 持续5年; 重度异型增生(高级别上皮内瘤变)/原位癌及以上病变, 应短期内进行"精查"评估, 选择合适的个体化处理方案, 拒绝者1年后复查.
院前筛查和门诊检查确诊的患者, 经MDT团队依据病变部位、分期和机体状况进行初步评估, 拟定初始治疗方法, 征询患者和家属意愿, 收治相应的科室. 《食管癌全程管理专家共识(2025版)》[6]建议对拟手术治疗的年老、有基线身体功能较差、营养不良及预计手术范围较大的患者, 院前进行风险分层, 制定和实施心肺功能、心理、营养和运动的个体化的预康复干预, 以2-4 wk为宜.
21世纪, 临床医学进入精准医学时代, 食管癌的治疗模式逐渐演化、更新、发展和规范, 呈多样性选择[11]. 目前, 以精准医学理念和技术为指导, 以食管癌外科为主导的MDT共同讨论、拟订根治性手术和以手术为主的个体化多学科综合治疗方案, 强调规范化、个体化、微创化、精准化, 仍是惟一可能治愈可切除食管癌, 并能使中晚期患者获益的有效方法和主流模式; MDT是实施精准治疗的保证. 因此, 院内精准诊疗和快速康复管理是全程管理的核心和关键阶段, 应重点关注.
食管癌手术是外科领域创伤最大, 最具侵袭性和挑战性的高风险术式, 术后30 d死亡率高达2.4%, 并发症总发生率高达59%(微创手术分别为2%和39%)[12], 术后恢复缓慢、住院时间长. 因此, 应严格掌握手术适应症和慎重选择手术时机; 术前应对病变严重程度与解剖学切除可能性, 手术方式与安全性, 患者身体状态与手术耐受性, 预期效果, 以及患者、家属的接受态度和意愿等, 进行全面、充分、综合性评估; 根据评估结果进行风险分级, 对基本健康或低风险者可直接接受手术治疗; 对中度风险者需加防范措施, 包括进一步检查、干预和治疗基础疾病, 纠正和控制异常, 改善营养和体质状况及脏器功能支持, 推迟到风险降级再手术; 对高风险者尽量避免手术或选择非手术治疗. 治疗选择应个体化, 适度合理和更加精准性, 是保证食管癌患者治疗获益最大化和提高食管癌整体疗效的基本策略[13].
对确定手术的病人, 为了最大限度降低手术创伤、减少机体应激反应和并发症的发生, 降低死亡风险, 维护患者生理功能和体能, 应重视和加强围术期的管理. 强调在加速康复外科理念指导下, 实施以食管癌外科为主导的多学科团队协作, 遵循和应用《食管癌加速康复外科技术应用专家共识》[14]和李印等[15]提供的方法和路径, 在综合评估的基础上, 针对不同患者提供个体化加速康复临床方案. 对择期与限期手术患者应进行多模式预康复(心理、营养、运动)、高危因素的干预、调整, 以及提供营养支持和储备, 从而提高手术成功率, 减少术后并发症, 促进术后功能恢复, 缩短恢复时间, 以改善患者预后[16,17].
规范、微创、精准的手术为加速康复提供有利条件, 是实施的前提. 鉴于食管癌患者的个体差异、肿瘤组织和肿瘤细胞的高度异质性; 因此, 精准的临床和病理分期是针对性制订个体化最佳精准治疗方案的依据. 严格按照《AJCC TNM分期系统(第8版)》[18]、《CSCO食管癌诊疗指南2022》[1]和《中国可切除食管癌围手术期诊疗实践指南(2023版)》[19]的分期综合治疗原则, 针对不同的分期, 结合肿瘤位置, 浸润深度和范围, 淋巴结转移特征和患者的具体情况, 量身制订或选择最佳首次综合治疗方案是实施个体化、规范化精准治疗的依据. 临床上, 通常在精准分期的基础上, 根据病变解剖学根治性切除的可能性, 分为可切除性、边缘可切除性和不可切除性食管癌, 实施治疗方案:
Ⅰ期(cT1N0M0)、Ⅱ期(cT2N0-1M0、cT3N0M0)、Ⅲ期(cT3N1M0、cT1-3N2M0)以及ⅣA期中的部分cT4a期的胸段食管癌, 属于可切除性食管癌; Ⅰ期中cT1a期(包括Tis), 仅限Tisml和Tlam2是内镜下治疗的绝对适应证, 是目前首选的主流治疗方式[20]. Ⅱ期患者(包括Tlam3、T1b期), 首选根治性手术治疗; 对cT2N1M0及cT3N0M0的Ⅱ期患者, 建议新辅助化疗或同步放化疗联合手术治疗. Ⅲ期和ⅣA期中部分cT4aN0-1M0期患者, 属可切除局部晚期/进展期食管癌, 新辅助联合手术治疗已成为首选的标准综合治疗模式[19]; 近年, 推荐术前联合免疫治疗作为新辅助治疗的模式, 有助于肿瘤降期, 提高切除率和病理完全缓解率(pathological complete response pCR)[19]. 非计划手术、不耐受或不同意手术者, 根治性放化疗是常用的治疗方案[21].
边缘可切除性食管癌是无法确认cT4b的局部晚期食管癌, 建议转化性新辅助放化疗和手术治疗, 不能R0切除者, 继续根治性放化疗[1].
不可切除性食管癌包括ⅣA期中的cT4b或N3(局部晚期)和ⅣB期(晚期), 同步放化疗是标准治疗模式, 或单纯化疗[1]; 联合免疫治疗是最佳模式[22]. 目前, 转化性治疗是一种有前景的治疗策略. 介入治疗是转化治疗的重要组成部分和有效手段, 通过动脉灌注化疗, 放射性粒子(或粒子支架)植入术的协同治疗, 以加强局部控瘤, 结合全身治疗是对患者的一种个性化的治疗选择. 放射治疗作为局部治疗, 推荐立体定向放疗(射波刀/质子治疗).
ⅣB期(TanyNanyM1)的晚期食管癌, 采取适度系统性治疗、积极的支持治疗和适度的姑息治疗为主要手段[1]. 化疗联合免疫治疗已成为局部晚期、复发性或转移性ESCC患者的标准治疗方案[5]. 对复发或症状性寡转移灶, 可考虑针对性姑息放疗, 或采用动脉灌注化疗/栓塞术、射频消融术, 动脉放射微球(钇-90)栓塞局部照射, 以控瘤减负, 缓解疼痛和压迫症状[23]. 鉴于中医中药治疗食管癌最具优势和独特的疗效, 针对食管癌不同的发展阶段进行辩症施治, 或中西医结合治疗, 以缓解化/放疗负反应和并发症, 提高疗效和生活质量, 延长生存期[24].
新近, 从胸外科视角提出, 基于保留食管可提高生活质量, 对局部进展期可切除胸段鳞癌, 采用新辅助同步放化疗序贯免疫诱导治疗模式, 达到临床完全缓解率(clinical complete response, cCR)的患者, 可采取密切随访主动监测的策略, 对局部复发及时进行挽救性手术是可行的, 最终≥35%的患者避免食管癌切除术[25]; 谭黎杰等[26]认为在cCR基础上结合分子诊断可准确预测pCR, 选择合适患者, 将成为局部晚期个体化治疗的发展方向.
食管癌根治性手术是综合治疗的前提. 但是, 传统开放性手术创伤大(组织和功能创伤), 术后并发症多, 恢复慢, 住院时间较长, 生活质量较差. 21世纪以来, 随着设备、器械和微创技术的提高和逐步成熟, 已从以基础解剖的传统开放性食管癌切除术, 向腔镜(胸腔镜/腹腔镜/纵隔镜)放大解剖的微创食管癌切除术和微观解剖的机器人辅助微创食管癌切除术(robot-assisted minimally invasive esophagectomy, RAMIE)的均衡发展[11]. 目前, 腔镜辅助微创手术已普遍开展并成为常规主流手术方式; 利用率从2010年的38%, 上升到2015年的57%[27]; 郭旭峰等[28]报道达到85%以上; 田子强团队报道达到95%以上. 近年, RAMIE, 是一种全新的AI智能手术系统, 能完成更复杂手术, 提高了手术准确度和精细度, 根治手术安全可行, 具有广阔的发展前景, 代表未来发展方向. 因此, 根治性手术为主的个体化多学科综合治疗模式的食管癌外科正在发生革命性的变化, 朝着规范化、精准化、个体化、微创化和智能化的方向发展.
基于食管癌患者营养不良较为普遍, 发生率约为50%-80%, 严重影响手术耐受性、安全性和术后康复, 增加并发症和死亡风险[17], 应进行全程评估, 依据风险程度提供饮食建议, 口服或管饲肠内营养补充, 提供营养储备; 必要时采用经口、肠内(鼻肠管、空肠造瘘管肠内营养)、肠外三阶梯治疗; 对抑郁、焦虑心理障碍的患者应予疏导、干预; 术后严密监测和防治并发症, 及时处理恶心、呕吐、尿瀦留及引流管不适等治疗相关不良反应, 以减轻症状[1]; 指导早期活动和经口进食; 有效疼痛管理, 进行多模式镇痛. 实施规范化和标准化围术期康复管理, 预期达到提高手术恢复效率, 减轻患者病痛, 加速顺利平稳康复, 缩短住院时间, 改善预后的目的.
精准医学时代, 随着社会、经济和现代高新科技的发展, 诊疗设备、方法和技术的更新和应用; 以"精准医学"新理念及其指导下食管癌治疗模式的进展; 多学科团队协作的个体化精准诊疗的推进和规范; 手术方法和技术的规范化、微创化、精细化; 综合治疗的个体化、规范化、精准化, 提高了食管癌的总体疗效, 延长患者生存期和改善生活质量. 外科治疗食管癌术后5年总生存率为52.9%[3]; 有报道已提高到60%, 10年达到46%, 已逐渐成为"慢性疾病". 但是, 食管癌患者经院内治疗病情稳定、基本康复, 符合出院标准[14], 绝大多数传统是回归居家康养, 但多处于无序状态, 长期随访和健康管理尚未引起足够的重视和合理的规划安排, 直接影响患者的生活质量和长期生存率.
鉴于食管癌患者的疾病消耗; 手术创伤, 放化疗负反应, 以及相关并发症; 胃肠道功能和体能下降; 心理障碍等因素的影响, 导致营养不良, 发生率可达60%-85%; 生理功能和生活质量低下, 约70%-100%患者出现癌因性疲乏, 术后恢复缓慢. 倪云峰等[29]报道食管癌切除术后1年内患者的生理、日常生活、认知、情感及社会功能等健康相关生活质量受到诸多因素影响, 至少3-6 mo, 6 wk内最严重; 通常在术后1-3 mo的早期阶段, 初始下降后稳步缓慢持续改善, 6 mo近于基线, 多数患者在术后大约1-3年恢复到基线状态, 达到一般人群值; 一项基于人群的研究[26]显示86%的患者在切除手术5年后可恢复到基线状态; 特别是病人出院后1-3 mo仍处于病情变化反复的危险期, 可能出现手术相关并发症, 如吻合口狭窄、返流、贫血、消化不良、腹泻、肺炎等, 都是影响患者生活质量和长期生存的因素. 尤其中晚期食管鳞癌患者复发、转移率仍较高, 即使手术及综合治疗后, 复发率、转移率为9.7%-51.0%和15%-30%[11]; 术后1-2年是复发和转移的易发期, 在2-3年内发生率约占80%以上, 发现、干预和治疗的延误, 将影响患者长期生存. 因此, 食管癌病人院后周期的长期随访和康复指导是全程管理的重要组成部分, 是医疗服务的延续阶段, 是守护患者生命和有质量生活的最后防线, 也是实施《健康中国行动-癌症防治行动实施方案(2023-2030年)》提出的创建符合中国国情及时代特色, "以患者为中心"的全方位全周期健康管理, 实现全人群、全生命周期的慢性病健康管理的目标[30]. 但是, 目前风险人群对筛查的认可度、依从性和参与度较差, 导致早诊率尚低; 专业化的管理团队(MDT)和规范化、同质化的质量标准控制体系的欠缺; 以及对患者康复出院后的长期随访监测和科学的全程健康管理尚未普遍实施, 距规范要求尚有相当差距, 以至影响食管癌患者的生存质量、远期效果和总体疗效. 为此, 建议从诸多方面思考, 完善和规范全程管理:
(1)构建由相关医院、社区、患者整合成一体化的医联体: 对康复出院居家或需要后续治疗的病人, 可转到医联体的院外基层(社区)医院(分级诊疗和双向转诊), 纳入"以健康为中心"的一体化全程科学管理体系, 做到无缝连接, 统筹协调, 实现分级诊疗, 双向转诊的助医服务; 实施定期系统随访、实时联络监测; 协助后续医疗、复查和康复; 做好心理、营养、活动和健康指导, 直到临终关怀的全程管理.
(2)组建多学科专业管理团队: 为出院病人的病情作全面健康评估, 制定康复计划和随访制度, 建立完善的电子健康档案和数据库, 纳入完备的全程信息化健康管理系统, 依托信息技术搭建的健康管理平台, 将病人的疾病认知、就医协助、信息融通、首诊转诊、延续医疗、跟踪随访等服务连贯整合, 根据每个病人的需求, 实现"一对一"的个性化精细健康管理, 为病人提供连续、综合、整体服务; 实施全程监控, 实时联络, 预警反馈, 康复指导、健康维护、直至临终关怀, 做到个性化电子健康管理, 以推进食管癌全程管理的规范化、精准化、均质化和优质化.
(3)完善健全的随访制度: 鉴于食管癌手术和综合治疗后可能发生复发、转移以及治疗相关的康复期并发症和不良反应, 是影响预后和生活质量的主要因素. 强调对出院后病人的健康状况进行系统的、规律性定期随访, 建立随访数据库, 以增加患者的依从性, 体现医学人文关怀, 有助于院后规范化健康管理. 跟踪监测复发、转移及相关病症, 可早期发现、干预和治疗, 提升患者生存质量和长期生存率, 是实现全程管理的重要部分. 《食管鳞癌术后随访中国胸外科专家共识》[31]建议根据食管鳞癌的不同分期和手术治疗方案, 采取相应的随访策略, 随访间隔时间和检查项目. 鉴于早期鳞癌内镜下粘膜切除术和粘膜剥离术的局部复发率分别为11.5%和0.3%, 大部分在1年内复发[32]; 因此, 内镜下切除的食管鳞癌Tis/T1a期患者, 术后第1年, 1次/每3-6 mo; 第2年开始, 1次/每年随访复查[2]. 外科治疗的患者, 术后2年内, 1次/3 mo; 3-5年, 1次/6 mo; 5年后, 1次/年, 以期尽早发现复发, 转移和/或异时性新生肿瘤, 并及时干预和治疗[1]. 随访期间, 通过实时网络、电话联络或家访、门诊, 实施全程跟踪监控; 患者如出现任何不适或症状的预警, 应及时联系反馈, 安排转诊导医, 陪诊检查, 协助处理相关并发症及肿瘤复发转移, 以降低病死率、提高生存率和维护生活质量. 随访指南[31]建议通过病史和体检的常规随访, 根据评估, 个体化选择监视成像监测或内窥镜复查; 监视成像可有效识别亚临床复发转移, 早期发现对患者生存有益, 但考虑频繁就诊和辐射暴露相关成本和潜在副作用, 应合理选择. 《食管鳞癌术后随访中国胸外科专家共识》[31]推荐每次随访行肿瘤标志物复查监测, 可以预测复发, 以辅助判断肿瘤的发生、复发和疗效评价.
(4)加强卫生宣教, 提高全民防癌抗癌意识: 使癌症防治核心知识知晓率达到80%以上; 提高随访病人的自我管理意识、对全程管理的理解和依从性; 调整不良生活方式和不合理饮食习惯, 是预防食管癌的基本策略. 鉴于癌症患者容易出现心理问题, 约占30%-50%, 其中抑郁症患病率为52.8%, 绝望患病率为64.4%, 应加强患者和家属的心理护理和疏导, 缓解负面情绪, 以增强战胜疾病的毅力和自信心, 保持乐观的健康生活, 鼓励患者积极回归社会.
(5)关注和监督病人按医嘱完成后续治疗: 指导定时用药, 及时发现和处理不良反应, 以巩固疗效.
(6)支持治疗; 是食管癌综合治疗和全程管理的重要组成部分, 贯穿诊疗和居家康复的全过程, 是以患者为中心, 多学科整合, 对生理、心理、症状和治疗相关并发症及不良反应的个体化处理, 强化康复指导、二次肿瘤预防, 以缓解症状、减轻治疗相关不良反应, 延长生存期、改善生活质量、提高治疗效果[32].
(7)营养管理: 鉴于术后胃肠道症状可持续6-12 mo, 影响进食和消化吸收; 术后1 mo营养不良发生率高达73.4%[17], 降低后续治疗的耐受性, 严重影响患者康复和预后. 对出院后居家患者的营养状况实施动态评估、维持和个体化干预; 营养干预最佳时机应在4-8 wk以内[19]. 做好居家延续护理服务、膳食指导, 合理的营养饮食, 联合口服营养和良好的营养支持; 对有留置营养管者(经鼻或胃、肠造瘘), 需在指导下实施营养治疗, 有助于身体康复, 以提高和巩固疗效.
(8)指导和协助相关并发症的防治: 如吞咽障碍、胃食管返流、吻合口狭窄、慢性腹泻, 贫血、肺炎等, 以及放、化疗不良反应的适时干预和处理; 对狭窄梗阻可行食管扩张、支架; 慢性疼痛参照三阶梯镇痛的顺序和原则管理, 应用药物、物理、心理疗法控制或缓解疼痛, 提高生活质量.
(9)鼓励和指导适度活动和锻练: 美国国立综合癌症网络指南指出, 接受治疗的癌症病人70%-100%可出现癌因性疲乏症状, 通过循序渐进的适度活动和体能锻炼, 有助于器官和躯体功能的康复, 缓解疲乏症状, 提高身体素质和体力, 放松和分散患者的不良情绪.
(10)中医中药治疗: 具有平衡阴阳的调理功能, 增强机体免疫力和调整器官组织的功能活动, 改善微环境; 联合化疗、放疗等具有增效减毒、提高患者对放疗的敏感性、减轻不良反应及放射性损伤, 降低化疗产生的副作用; 可缓解临床症状, 在提高生存质量, 延长生存期, 改善预后的预期目标等方面具有独特优势, 应强化中西医协同辨证调理, 扶正增效.
(11)构建智慧医疗管理体系: 随着人工智能、大数据、云计算、互联网先进技术的发展, 智慧医疗管理是实现食管癌从预防早诊、精准诊疗到康复随访、临终关怀的智能化全程健康管理的新型模式, 以提供更加精准和个性化的全程管理水平[30].
综上所述, 食管癌外科主导的全程管理是一种综合性的医疗健康管理理念, 是以患者为中心, 构建以食管癌外科为主的多学科团队协作的规范化食管癌诊疗体系. 由专业化的团队, 整合医疗资源, 为患者从院前的筛查早诊、院内的精准诊疗和快速康复、到院后的长期随访和康复管理全过程, 提供全方位、全周期, 个体化、规范化、高质量持续性的医疗护理服务, 康养指导和人文关怀, 以提高和维护患者高质量的生活, 达到长期健康生存的目标, 是目前食管癌患者最优化, 最全面的医学管理模式. 近年来, 国内外临床研究显示, 进行全程高质量管理能够明显提高食管癌患者的生活质量, 提高患者的长期生存率达50%以上; 临沂市肿瘤医院官方报道超60%以上患者获得长期生存, 生活质量显著改善. 因此, 食管癌的全程管理是实现《"健康中国2030"规划纲要》提出的预期目标, 探索符合中国国情及时代特色的健康管理新模式, 构建全程管理新模式和管理体系是食管癌外科发展的趋势.
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学科分类: 胃肠病学和肝病学
手稿来源地: 江苏省
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科学编辑: 刘继红 制作编辑:张砚梁