胃癌患者新辅助治疗中肠内肠外营养: 必要性、应用前景与展望

摘要

本文旨在探讨胃癌患者新辅助治疗中肠内肠外营养的必要性、应用方式及其未来发展前景. 通过对相关研究文献的梳理与分析, 阐述了胃癌患者因疾病本身及新辅助治疗导致的营养风险, 论证了肠内肠外营养在改善患者营养状况、提高治疗耐受性和降低并发症等方面的重要作用, 并介绍了肠内肠外营养的临床应用策略, 同时对未来该领域的研究方向进行展望, 以期为胃癌患者的临床营养支持提供理论依据和实践指导.

关键词: 胃癌; 新辅助治疗; 肠内营养; 肠外营养; 营养支持

核心提要: 本论文探讨了胃癌新辅助治疗患者补充肠内肠外营养的必要性、策略与前景. 胃癌及治疗导致营养风险, 补充肠内肠外营养可改善营养、提高治疗耐受性、降低并发症. 介绍了肠内肠外营养应用策略并展望未来研究方向.

Supplementary enteral and parenteral nutrition in neoadjuvant therapy for gastric cancer patients: Necessity, application, and prospects

Xu Luo, Qian Wang, Xue Ding, Li Dai, Xiang-Ren Jin

Xu Luo, Department of Outpatient, Affiliated Hospital of Guizhou Medical University, Guiyang 550000, Guizhou Province, China

Qian Wang, Xue Ding, Li Dai, Xiang-Ren Jin, Department of Gastrointestinal and Acute Abdominal Surgery, Affiliated Hospital of Guizhou Medical University, Guiyang 550000, Guizhou Province, China

Supported by: Guizhou Medical University Youth Talent Growth Project, No. 22QNRC19.

Corresponding author: Xiang-Ren Jin, Chief Physician, Department of Gastrointestinal and Acute Abdominal Surgery, Affiliated Hospital of Guizhou Medical University, No. 28 Guiyi Street, Yunyan District, Guiyang 550000, Guizhou Province, China. jinxiangren92@163.com

Received: July 10, 2025
Revised: August 6, 2025
Accepted: September 12, 2025
Published online: September 28, 2025

Abstract

This paper aims to explore the necessity, application methods, and future development prospects of enteral and parenteral nutrition for gastric cancer patients undergoing neoadjuvant therapy. Through reviewing and analyzing the pertinent research literature, this paper elucidates the nutritional risks encountered by these patients, arising from both the disease itself and the neoadjuvant treatment, and argues for the significant role of enteral and parenteral nutrition in improving patients' nutritional status, enhancing treatment tolerance, and reducing complications. It further introduces the clinical application strategies for enteral and parenteral nutrition. Finally, the paper provides an outlook on future research directions in this field, intending to offer a theoretical basis and practical guidance for clinical nutritional support in gastric cancer patients.

Key Words: Gastric cancer; Neoadjuvant therapy; Enteral nutrition; Parenteral nutrition; Nutritional support

0 引言

胃癌是全球范围内发病率和死亡率较高的恶性肿瘤之一[1]. 新辅助治疗, 包括新辅助化疗、新辅助放疗等, 已成为局部进展期胃癌综合治疗的重要组成部分[2]. 根据NCCN 2024年胃癌指南, FLOT方案(氟尿嘧啶、亚叶酸钙、奥沙利铂和多西他赛)被列为首选新辅助化疗方案(证据类别1), 适用于临床T2及以上或N阳性患者[3]. FLOT方案通常在手术前进行4个周期, 显著提高了R0切除率和5年总生存率. FLOT研究显示, 与ECF/ECX方案相比, FLOT方案使5年总生存率从36%提高至45%(P = 0.012)[3]. CSCO 2023年胃癌指南同样推荐FLOT作为cT3-4和/或N+患者的标准新辅助化疗方案, 并指出完成新辅助FLOT方案的患者术后病理完全缓解率可达16%[4]. 然而, 胃癌患者本身常因肿瘤消耗、食欲减退、消化吸收功能障碍等因素存在不同程度的营养不良, 新辅助治疗带来的恶心、呕吐、腹泻等不良反应进一步加重了患者的营养负担[5]. 营养不良不仅会影响患者对新辅助治疗的耐受性和依从性, 还会增加术后并发症的发生风险, 影响患者的预后[6]. 补充性营养支持是指在常规饮食摄入不足时, 通过口服、肠内或肠外途径额外提供宏量和微量营养素, 以满足患者特定营养需求的干预措施, 而常规营养支持则是针对无法维持正常饮食的患者提供的全面营养替代方案[7]. 补充性营养支持通常作为常规饮食的补充而非替代, 针对特定人群如老年人、肿瘤患者或手术恢复期患者, 提供额外的蛋白质、能量或特定营养素, 以预防或纠正营养不良, 改善临床结局[8]. 所以, 胃癌患者新辅助治疗中合理应用肠内外营养具有重要的临床意义.

1 胃癌患者新辅助治疗中肠内肠外营养的必要性

1.1 胃癌患者的营养风险

胃癌患者的营养风险贯穿疾病始终. 肿瘤细胞的快速增殖消耗大量能量和营养物质, 同时释放多种细胞因子, 如肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor alpha, TNF-α)、白细胞介素-6(interleukin, IL-6)等, 这些细胞因子会引起机体代谢紊乱, 导致蛋白质分解加速、脂肪动员增加, 造成机体负氮平衡[9]. 此外, 胃癌患者常出现胃排空障碍、肠道菌群失调等消化吸收功能异常, 影响营养物质的摄取和利用[10]. 研究表明[11], 约60%-80%的胃癌患者在确诊时已存在营养不良.

1.2 新辅助治疗对营养状况的影响

目前胃癌的治疗形成以免疫治疗、靶向治疗、化疗、中医中药以及手术切除为一体的综合治疗手段, 各类药物治疗除了术后辅助治疗外更大的应用前景为使肿瘤降期的新辅助治疗. 新辅助治疗药物, 如氟尿嘧啶类、铂类等化疗药, 常引起恶心、呕吐、口腔黏膜炎等不良反应, 导致患者进食减少[12]. 新辅助放疗还可能损伤胃肠道黏膜, 引起放射性肠炎、腹泻等, 进一步加重营养吸收障碍[13]. 这些不良反应不仅降低了患者的生活质量, 还会导致营养状况恶化, 影响治疗效果和患者预后.

1.3 营养支持对治疗效果和预后的作用

合理的肠内肠外营养支持能够改善胃癌患者的营养状况, 提高机体免疫力, 增强患者对新辅助治疗的耐受性. Kita等[14]研究发现, 在新辅助化疗期间接受肠内营养支持的患者能更有效地保持骨骼肌质量, 减少肌肉流失, 而术后肌肉质量低的患者并发症发生率明显增高(47.6%对16.7%). 研究显示, 接受营养支持的胃癌患者在新辅助治疗期间体重下降幅度更小, 治疗完成率更高[15]. 此外, 良好的营养状态有助于降低术后感染、吻合口瘘等并发症的发生风险, 缩短住院时间, 改善患者的长期预后[16,17].

2 胃癌患者新辅助治疗中肠内肠外营养的应用

2.1 营养评估

准确的营养评估是实施有效营养支持的前提. 临床上常用的营养评估工具包括主观全面评定法、微型营养评定法、营养风险筛查2002(NRS 2002)等[18]. NRS 2002因操作简便、具有循证医学依据, 在临床上应用较为广泛. 该工具从疾病严重程度、营养状况受损程度和年龄等方面进行评分, 评分≥3提示存在营养风险, 需要进行营养支持[19](图1). 此外, 还可结合人体测量指标[如体重、身体质量指数(body mass index, BMI)、上臂围、三头肌皮褶厚度]、实验室指标(如血清白蛋白、前白蛋白、血红蛋白)综合评估患者的营养状况[20]. 近年来, 全球营养领导倡议(global leadership initiative on malnutrition, GLIM)标准作为新型营养评估工具被广泛应用, 其采用两步法进行营养不良诊断: 先使用验证过的筛查工具(如NRS-2002)进行初筛, 再根据表型(非自愿体重减轻、低BMI、肌肉质量减少)和病因学(食物摄入减少/吸收障碍、炎症/疾病负担)标准确诊[21]. 与NRS-2002相比, GLIM标准在预测住院患者5年全因死亡率方面表现更佳, 对营养不良的诊断一致性和准确性更高[22].

图1 胃癌患者新辅助治疗中肠内肠外营养的必要性、应用方式及其未来发展前景. EN: 肠内营养; PN: 肠外营养.

2.2 肠内肠外营养在胃癌治疗当中的必要性

胃癌患者由于疾病本身及治疗的影响, 单纯依靠肠内营养或肠外营养往往难以满足机体的营养需求. 补充性肠内肠外营养是指在肠内营养不能满足目标需要量时, 通过肠外营养补充不足部分. 研究表明, 对于存在营养风险或营养不良的胃癌患者, 补充性肠内肠外营养可有效改善患者的营养状况, 提高机体免疫力, 降低并发症的发生风险. 例如, 在一项针对胃癌术后患者的研究中, 接受补充性肠内肠外营养的患者, 其血清白蛋白水平、前白蛋白水平等营养指标明显优于仅接受肠内营养的患者, 且术后感染等并发症的发生率显著降低. 此外, 补充性肠内肠外营养还能为患者提供足够的能量和营养素, 支持机体的代谢和修复, 有助于患者更好地耐受后续的抗肿瘤治疗.

2.3 肠内营养的应用

肠内营养(enteral nutrition, EN)是符合生理状态的营养支持方式, 能够维持肠道黏膜结构和功能的完整性, 预防肠道菌群移位[23]. 对于胃肠道功能基本正常的胃癌患者, 应优先选择肠内营养. 肠内营养制剂的选择需根据患者的具体情况, 如消化吸收能力、营养需求等. 根据ESPEN指南, 对于消化吸收功能较好的患者, 可选用完整蛋白型制剂; 对于消化吸收功能较差的患者, 宜选用短肽型或氨基酸型制剂[24,25]. 肠内营养的输注方式包括口服、鼻胃管、鼻肠管、胃造瘘或空肠造瘘等. 对于能自主进食但摄入量不足的患者, 可采用口服营养制剂的方式; 对于不能经口进食的患者, 可根据病情选择鼻胃管或鼻肠管喂养, 鼻肠管喂养可减少反流和误吸的风险[26]. 肠内营养的输注应遵循"循序渐进、少量多餐"的原则, 初始输注速度宜慢(20 mL/h-30 mL/h), 逐渐增加至目标喂养量, 同时注意保持营养液的温度适宜(37 ℃-40 ℃), 避免因温度过低引起胃肠道不适[27].

2.4 肠外营养的应用

当患者存在肠内营养禁忌证(如肠梗阻、肠穿孔、严重腹泻等), 或肠内营养无法满足机体营养需求时, 应给予肠外营养(parenteral nutrition, PN)支持[28]. 肠外营养制剂主要包括葡萄糖、脂肪乳剂、氨基酸、维生素、矿物质和微量元素等. 营养液的配制需在严格的无菌环境下进行, 采用全合一(All-in-One)方式混合, 以保证营养物质的均衡供给和稳定性[29]. 静脉注射脂质乳剂是肠外营养方案的重要组成部分, 对比其他类型脂肪乳, 新型脂肪乳剂如ω-3鱼油脂肪乳和结构脂肪乳具有显著代谢优势, 鱼油脂肪乳富含EPA和DHA, 能通过竞争性抑制前列腺素和白三烯合成, 减轻炎症反应, 改善了儿科、外科、癌症和危重患者以及需要长期PN的患者的临床结果[30]. 肠外营养的输注途径包括外周静脉和中心静脉. 外周静脉输注适用于短期(<2 wk)、营养需求量较小的患者; 中心静脉输注(如经外周中心静脉置管PICC、锁骨下静脉置管等)适用于长期(≥2 wk)、营养需求量较大或营养液渗透压较高的患者[31]. 在肠外营养支持过程中, 需密切监测患者的血糖、血脂、肝肾功能等指标, 及时调整营养液配方, 避免出现代谢性并发症[32]. 针对不同的并发症, 我们需要密切监测相关指标. 比如再喂养综合征(refeeding syndrome, RS), 监测要点包括: 风险评估(BMI<16 kg/m²、近期体重下降>15%、营养摄入中断>10 d、基线电解质异常为高风险因素); 电解质监测(血清磷水平在营养治疗开始后7 d内下降>0.16 mmol/L或低于0.65 mmol/L是RS关键指标)[33]. 对于重症患者, 早期识别高风险人群并实施个体化营养方案至关重要[34].

2.5 肠内肠外营养联合应用

对于大多数胃癌患者, 单一的肠内营养或肠外营养可能无法完全满足营养需求, 采用肠内肠外营养联合应用的方式能够取长补短, 更好地改善患者的营养状况[35]. 在实际应用中, 可根据患者的胃肠道功能和营养需求, 确定肠内营养和肠外营养的比例. 例如, 当患者胃肠道功能部分恢复时, 可逐渐减少肠外营养的供给量, 增加肠内营养的摄入量, 直至完全过渡到肠内营养[36].

3 存在的问题与挑战

3.1 营养支持的规范化问题

目前, 临床上对于胃癌患者新辅助治疗中营养支持的时机、方式、剂量等尚未形成统一的标准, 不同医疗机构之间存在较大差异[37]. 医保覆盖不足导致患者经济负担加重, 一项针对中国胃癌患者的调查显示, 营养支持相关费用中自付比例高达40%-60%, 严重影响患者接受规范营养干预的意愿[38]. 此外, 医疗机构间营养支持实施水平参差不齐, 缺乏专业营养支持团队的医院占比达47.3%[39]. 国内外癌症营养支持指南存在明显差异, 比如ESPEN指南采用严格的证据评估流程, 强调早期营养筛查和个体化干预, 建议癌症患者进行多模式干预等[40], 而中国很少有专门针对某类癌症的指南. 因此, 亟需多学科协作制定统一的胃癌患者新辅助治疗营养支持指南以及推动将特定营养制剂纳入医保目录等措施来规范临床实践. 目前, 营养支持相关的费用在医保中的覆盖范围有限, 许多营养补充剂、特殊医学用途配方食品等未被纳入医保报销目录, 这无疑增加了患者的经济负担, 限制了营养支持的广泛实施. 相关部门应加强对营养支持治疗重要性的认识, 组织专家论证, 将经过临床验证、确有必要的营养支持产品和服务纳入医保报销范围. 例如, 可参考国外经验, 对用于治疗营养不良的口服营养补充剂、管饲用的肠内营养制剂等, 按照一定比例进行报销. 同时, 建立医保报销的准入和退出机制, 定期评估纳入医保的营养产品的临床效果和成本效益, 确保医保资金的合理使用.

3.2 并发症的预防与处理

肠内营养可能出现恶心、呕吐、腹泻、腹胀、误吸等并发症, 肠外营养可能引起静脉炎、感染、代谢紊乱等问题[41]. 尽管采取了一系列预防措施, 但并发症的发生率仍较高. 如何进一步降低并发症的发生风险, 提高营养支持的安全性和有效性, 是临床面临的重要挑战.

3.3 患者依从性问题

部分胃癌患者对营养支持的重要性认识不足, 存在抵触情绪, 影响营养支持的实施效果. Song等[42]研究表明约35%的胃癌患者在新辅助治疗期间未能坚持完成营养支持方案. 而肠内营养制剂的口味、肠外营养的输注方式等因素也可能导致患者依从性下降[43]. 一方面, 医护人员应加强对患者的教育, 通过举办营养讲座、发放宣传资料、一对一指导等方式, 向患者详细说明营养支持对疾病治疗和康复的重要意义, 提高患者的认知水平; 另一方面, 优化营养支持方案, 对于口服营养补充剂, 可根据患者口味偏好, 提供多种口味选择, 或指导患者合理搭配食物, 改善口感. 对于管饲营养患者, 选择合适的管饲途径和工具, 减少不适, 并定期进行随访, 及时调整方案. 此外, 可建立患者激励机制, 对依从性好的患者给予一定的奖励, 如健康小礼品等, 提高患者的积极性.

4 展望

4.1 个性化营养支持方案的制定

随着精准医学的发展, 未来将更加注重根据胃癌患者的个体差异, 如基因多态性、代谢特点、疾病分期等, 制定个性化营养支持方案[44]. 通过对患者进行全面的基因检测和代谢分析, 了解患者对不同营养物质的代谢能力和需求, 为患者提供更加精准、有效的营养支持, 进一步提高治疗效果和患者生活质量. 人工智能通过整合多维度生物数据(基因、代谢、微生物组)构建个性化营养方案, 通过多模型数据融合和实时监测、建立合适的算法, 制定合理的营养策略, 然后进行临床验证. 人工智能营养决策系统与微生物组导向的营养干预, 正通过技术融合推动营养学从群体推荐向个体精准调控跃迁. 未来需进一步突破数据孤岛、算法可解释性及长期安全性验证, 同时探索文化适应性解决方案, 使精准营养惠及全球不同人群. 基因多态性通过影响叶酸和Hcy代谢, 显著改变个体对营养素的需求和疾病风险. 结合基因检测和个性化营养干预(如活性叶酸、复合B族维生素、甜菜碱), 可有效降低相关疾病发生率. 未来需整合多组学数据, 探索基因-营养-环境的动态互作模式, 为精准营养提供更全面的科学依据.

4.2 新型营养制剂的研发

研发新型营养制剂是未来的发展方向之一. 例如, 含有免疫调节成分(如ω-3脂肪酸、精氨酸、谷氨酰胺等)的营养制剂, 能够调节机体免疫功能, 减轻炎症反应, 增强患者对新辅助治疗的耐受性. 此外, 开发口感更好、更易于吸收的肠内营养制剂, 以及具有靶向性的肠外营养制剂, 将有助于提高患者的依从性和营养支持效果.

4.3 多学科协作模式的推广

胃癌患者的营养支持需要外科、肿瘤内科、营养科、护理等多学科的协作. 未来应进一步推广多学科协作模式, 加强各学科之间的沟通与交流, 共同制定科学合理的营养支持方案, 提高营养支持的质量和效率. 同时, 通过开展多中心、大样本的临床研究, 为胃癌患者新辅助治疗中营养支持提供更多的循证医学证据.

5 结论

在胃癌患者新辅助治疗中, 肠内肠外营养在临床上存在必要性. 合理的营养支持能够改善患者的营养状况, 提高治疗耐受性, 降低并发症的发生风险, 改善患者预后. 在临床应用中, 需通过准确的营养评估, 选择合适的联合营养支持(EN+PN)策略. 尽管目前营养支持仍存在一些问题与挑战, 但随着医学的不断发展, 个性化营养支持方案、新型营养制剂以及多学科协作模式等将为胃癌患者的营养支持带来新的希望. 临床医生应重视胃癌患者新辅助治疗中的营养支持, 不断探索和优化营养支持方案, 提高患者的治疗效果和生活质量(图1).

备注

学科分类: 胃肠病学和肝病学

手稿来源地: 贵州省

同行评议报告学术质量分类

A级 (优秀): 0

B级 (非常好): B, B, B, B

C级 (良好): 0

D级 (一般): D, D, D

E级 (差): 0

科学编辑: 刘继红 制作编辑:张砚梁

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