修回日期: 2024-08-28
接受日期: 2024-09-19
在线出版日期: 2024-09-28
猴痘病毒(monkeypox virus, MPXV)感染通常表现为典型皮肤病变, 但在本案例中发现其可致直肠占位样改变, 临床少见, 易造成误诊.
本例患者主诉肛门坠胀疼痛伴黏液脓血便, 肠镜检查发现直肠占位样改变, 初步疑诊直肠肿瘤. 经详细检查与猴痘病毒核酸检测, 最终确诊为MPXV感染所致. 予抗病毒等对症治疗后, 患者症状逐渐缓解, 直肠占位样改变显著改善.
本例猴痘患者表现为直肠占位样改变, 拓宽了我们对MPXV感染临床表现的认识. 面对不典型症状的猴痘病例时, 临床医生要拓宽思路, 保持警惕, 若条件有限时尽快转至传染病医院治疗.
核心提要: 2022年之后的猴痘疫情中, 临床特点表现为系统症状减少但粘膜病变增多, 尤其直肠病变显著, 易误诊为直肠癌. 本文报告了一例中年男性因感染猴痘病毒导致直肠溃疡, 医务人员应警惕猴痘累及直肠病变, 避免误诊.
引文著录: 谭滔文, 余细球. 猴痘累及直肠1例. 世界华人消化杂志 2024; 32(9): 695-698
Revised: August 28, 2024
Accepted: September 19, 2024
Published online: September 28, 2024
Monkeypox virus (MPXV) infection tends to present as typical skin lesions, but in the case presented here, it was found to cause space-occupying rectal lesions, which is clinically rare and can cause misdiagnosis.
A 33-year-old male patient presented with symptoms including pain and swelling in the anus with muco-purulent and bloody stools. Colonoscopy identified rectal mass-like lesions, raising suspicion of rectal cancer. A diagnosis of MPXV infection was established by monkeypox virus nucleic acid detection. After antiviral treatment, the patient's symptoms were gradually relieved, and the space-occupying rectal lesions were significantly improved.
This case of monkeypox manifesting as space-occupying rectal lesions broadens our understanding of the clinical manifestations of MPXV infection. Clinicians should be aware of this rare manifestation, and such patients should be transferred to an infectious disease hospital if necessary.
- Citation: Tan TW, Yu XQ. Monkeypox involving the rectum: A case report. Shijie Huaren Xiaohua Zazhi 2024; 32(9): 695-698
- URL: https://www.wjgnet.com/1009-3079/full/v32/i9/695.htm
- DOI: https://dx.doi.org/10.11569/wcjd.v32.i9.695
猴痘是一种由猴痘病毒(monkeypox virus, MPXV)感染引起的病毒性人兽共患疾病, 人与人之间主要通过密切接触传播, 也可经皮肤传播或通过污染物的间接接触而感染, 还可通过飞沫传播及胎盘垂直传播[1]. 典型症状包括皮肤结节或弥散性皮疹, 较少累及肠道. 本文报道我院1例感染猴痘病毒累及直肠的病例, 查患者见全身弥漫脓性丘疹, 伴轻度瘙痒. 结肠镜示: 回肠末段炎; 直肠结节样隆起, 覆厚白苔. 病理: 炎性息肉伴灶性腺瘤样改变, 后查猴痘病毒核酸检测阳性后确诊.
患者男性, 33岁, 汉族, 急性起病. 主诉"肛门坠胀疼痛伴黏液脓血便一周".
患者于一周前无明显诱因开始出现大便习惯改变, 具体表现为解黄色不成形糊状便, 大便次数较前明显增多, 偶带粘液脓血, 每次量少且伴有排便困难、下腹及肛门坠胀感. 后逐渐出现肛门疼痛, 伴全身弥漫脓性丘疹, 伴有轻度瘙痒. 无腹痛、黑便、便血、恶心、呕吐、畏寒、发热等不适.
患者否认乙肝、HIV、梅毒等传染病史. 此次入院1周前开始出现全身弥漫脓性丘疹, 伴瘙痒, 于我院皮肤科就诊考虑"病毒性皮疹".
患者近1月内有男男性行为史, 具体性行为方式不详, 性伴侣目前无异常不适. 否认家族中有类似疾病患者, 否认恶性肿瘤家族史.
血常规: 白细胞计数9.67×109/L: 轻度升高, 淋巴细胞比值14.8%: 下降; C反应蛋白17.1 mg/L: 升高; 淋巴细胞亚群检测: 淋巴细胞计数、总T淋巴细胞计数、辅助/诱导T淋巴细胞计数、抑制/细胞毒T淋巴细胞计数均下降; 铁蛋白 574.2 ng/mL: 显著升高; 粪便形态学分析: 大便潜血阳性, 高倍显微镜观察下红细胞5-8个、白细胞5-8个; 消化道肿瘤推荐组合(CEA/AFP/CA-125/CA19-9/CA72-4/CA15-3)未见异常.
腹部CT: 直肠肠壁增厚, 周围多发小淋巴结. 结肠镜示: 回肠末段炎; 距肛门2 cm处可见一块状菜花样降起, 覆厚白脓苔, 占距肠腔3/4圈, 表面糜烂及污秽, 触及易出血, 质硬(图2). 疑诊直肠癌？[病理]: 坏死及炎性肉芽组织.
结合患者同性性行为史、症状及相关辅助检查不排除特殊病原体感染所致直肠改变, 完善巨细胞病毒DNA测定、EB病毒DNA测定、水痘-带状疱疹病毒核酸检测、T-spot试验、HIV、梅毒均为阴性, 猴痘病毒核酸检测阳性.
根据患者的临床症状、相关辅助检查结果, 结合猴痘病毒核酸检测阳性结果, 最终诊断为猴痘合并直肠溃疡.
经患者同意, 转院至本市传染病医院进一步诊治, 予阿昔洛韦抗病毒、头孢呋辛抗感染、莫匹罗星软膏外涂等治疗.
经治疗后患者临床症状明显好转, 全身皮疹基本结痂脱落后出院. 出院后继续予美沙拉嗪栓剂、双歧杆菌治疗1月后复查结肠镜示: 直肠病变较前明显好转, 结节样隆起消失, 无苔, 黏膜发红(图3). 病理: 直肠黏膜慢性炎.
猴痘是由猴痘病毒引起的传染病, 在2022年之前的MPXV感染病例中猴痘的潜伏期为5 d-21 d[2].典型表现是短暂的发热前驱期, 持续1 d-5 d, 在此期间患者可能会出现发热、头痛、背痛、肌肉酸痛和全身浅表淋巴结肿大等症状[3]. 第二阶段, 发病后1 d-3 d出现皮肤和/或粘膜皮疹, 皮疹的分布展现出明显的层次性.其中, 面部皮肤受累占据了绝大多数比例(98.2%), 紧随面部之后, 躯干区域(93.8%)与四肢部位(91.02%)亦呈现出高度受累的状态. 相比之下, 生殖器区域(53.58%)与口腔粘膜(37.47%)的病变受累比例相对较低[4]. 皮疹多呈离心性分布, 从面部逐渐蔓延至四肢及其他部位, 数量不等, 可累及口腔、消化道等黏膜, 皮疹通常在2 wk-4 wk结痂和脱落[5]. 在多国猴痘疫情的背景下(2022年之后), 潜伏期可能更短(1 d-3 d到10 d-12 d)或更长(40 d)[1]. 在一半的患者中首先出现皮肤病变, 但与2022年之前报道相比, 皮肤病变的分布情况发生了明显变化.生殖器区域成为最为常见的病变部位(50.83%), 此变化或可提示性接触期间与病变部位的直接接触成为MPXV传播的一个重要的途径. 此外, 肛周区域(35.44%)与四肢(30.82%)的病变率显著上升, 成为仅次于生殖器的病变高发区, 相比之下, 面部(27.67%)与躯干(26.74%)的病变比例有所降低[4]. 与之前报道相比, 发热、头痛、肌肉酸痛等症状发病率降低, 淋巴结肿大发生率也相对降低但仍是病程早期常见症状. 患者出现更多的粘膜病变, 约17%的患者出现直肠炎, 表现为直肠、肛周疼痛、腹泻、便血、里急后重感等, 通过肠镜检查可见肠道黏膜溃疡性病变, 严重者可出现肠道出血, 甚至穿孔[6]. Pfäfflin等[7]等调查的6例猴痘住院患者中, 所有患者均在入院前几周内与同性伴侣进行过无安全套接受性肛交, 83.3%患者均描述有剧烈肛门疼痛, 其中60%患者通过肛门检查发现有直肠溃疡、直肠炎及肛门溃疡, 检测精液、肛门病变拭子提示: 猴痘病毒DNA阳性. 这一发现与现有文献中关于在参与接受性肛门直肠性交的人群中, 部分性传播疾病病原体(如衣原体、单纯疱疹病毒、巨细胞病毒及梅毒螺旋体等)可通过直肠直接暴露感染并导致性传播性直肠炎的报告相呼应[8]. 自2022年以来, 猴痘疫情以人际传播为主, 特别是男男性行为成为主要传播途径之一[9], 亦进一步表明MPXV可能具备直接感染直肠并引发严重炎症的能力.
本例患者为中年男性, 因"肛门坠胀疼痛伴大便粘液脓血一周"入院. 肠镜检查发现直肠占位样改变, 疑诊直肠肿瘤收入院. 入院后经一系列检查发现猴状病毒阳性, 患者入院前近1月有男男性行为, 结合患者全身脓丘疹, 临床表现符合上文所述2022年之后所流行的猴痘病毒感染后临床表现, 考虑直肠溃疡系猴痘累及所致.转专科治疗后, 皮疹结痂脱落, 患者于2023-12-06复查结肠镜示: 直肠病变好转. 再次活检提示慢性炎症, 排除直肠肿瘤. 复习猴痘直肠病变与直肠癌主要表现及鉴别如下表所示(表1).
| 猴痘直肠病变 | 直肠癌 | ||
| 相同点 | 便血; 排便习惯改变 | ||
| 鉴别点 | 好发人群 | 青年多见, 多有不洁男男性行为 | 中老年人多见 |
| 临床表现 | 急性起病, 进展迅速 | 病程较长, 逐渐加重 | |
| 多伴有全身皮疹 | 无直接关联的皮肤症状 | ||
| 肛门疼痛、下坠感为主 | 多为无痛性便血, 晚期可有疼痛 | ||
| 肠镜 | 直肠内壁结节样增生改变, 脓性分泌物多, 病理无恶性病变证据 | 占位性病变, 脓苔少见, 病理提示恶性 | |
| 治疗 | 抗病毒治疗有效, 肠镜占位病变消失 | 手术、化疗、放疗等综合治疗 | |
综上所述, 猴痘累及直肠病变极易误诊为直肠癌, 但是通过细致观察分析及相关检查检验, 也是容易区分的. 因此, 在2022年之后猴痘疫情中关于猴痘诊断时医务人员应关注患者是否有猴痘疫情的接触史或旅居史, 尤其是在疫情暴发的地区. 若患者无典型发热、头痛、肌肉酸痛及淋巴结肿大等症状, 仅表现为皮肤/黏膜皮疹等体征及消化道受累症状, 如直肠、肛周疼痛、便血、里急后重等, 应注意观察症状的严重程度, 并及时安排内窥镜等检查以明确肠道黏膜的病变情况. 对于疑似猴痘患者, 进行实验室检测, 如病毒核酸检测或病毒分离培养, 以明确诊断. 并采取措施防止猴痘病毒的传播, 如对患者进行隔离治疗、加强个人防护等. 此外, 鉴于猴痘感染在某些免疫功能低下的个体中可能引发严重的并发症[10], 如肠出血等, 医务人员应及时处理并加强对该类患者的健康教育, 增强其自我防护意识和能力. 虽然猴痘通常不直接累及消化道, 但医务工作者在处理猴痘病例时仍需保持警惕, 需特别注意与直肠肿瘤、水痘、梅毒等疾病相鉴别.
学科分类: 胃肠病学和肝病学
手稿来源地: 广东省
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科学编辑:张砚梁 制作编辑:张砚梁
| 1. | World Health Organization. Diagnostic testing for the monkeypox virus (MPXV): interim guidance, 10 May 2024. Available from: https://www.who.int/publications/i/item/WHO-MPX-Laboratory-2024.1. |
| 2. | Petersen E, Kantele A, Koopmans M, Asogun D, Yinka-Ogunleye A, Ihekweazu C, Zumla A. Human Monkeypox: Epidemiologic and Clinical Characteristics, Diagnosis, and Prevention. Infect Dis Clin North Am. 2019;33:1027-1043. [PubMed] [DOI] |
| 3. | Pittman PR, Martin JW, Kingebeni PM, Tamfum JM, Mwema G, Wan Q, Ewala P, Alonga J, Bilulu G, Reynolds MG, Quinn X, Norris S, Townsend MB, Satheshkumar PS, Wadding J, Soltis B, Honko A, Güereña FB, Korman L, Patterson K, Schwartz DA, Huggins JW; Kole Human Mpox Infection Study Group. Clinical characterization and placental pathology of mpox infection in hospitalized patients in the Democratic Republic of the Congo. PLoS Negl Trop Dis. 2023;17:e0010384. [PubMed] [DOI] |
| 4. | Li P, Li J, Ayada I, Avan A, Zheng Q, Peppelenbosch MP, de Vries AC, Pan Q. Clinical Features, Antiviral Treatment, and Patient Outcomes: A Systematic Review and Comparative Analysis of the Previous and the 2022 Mpox Outbreaks. J Infect Dis. 2023;228:391-401. [PubMed] [DOI] |
| 7. | Pfäfflin F, Wendisch D, Scherer R, Jürgens L, Godzick-Njomgang G, Tranter E, Tober-Lau P, Stegemann MS, Corman VM, Kurth F, Schürmann D. Monkeypox in-patients with severe anal pain. Infection. 2023;51:483-487. [PubMed] [DOI] |
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| 9. | 中国疾病预防控制中心. 2023年7月猴痘疫情监测情况[EB/0L]. 2023; 2023-08 Available from: https://www.chinacdc.cn/jkzt/crb/qt/szkb_13037/gwjszl_13092/202308/t20230809_268502.html. |
| 10. | Taj S, Austin C, Hussain A, Babar MS, Sanekommu H, Imburgio S, Johal A, CruzPonce A, Vedire A, Liu E. Severe Gastrointestinal Hemorrhage due to Monkeypox Virus-Associated Proctocolitis. Case Rep Gastrointest Med. 2023;2023:9981631. [PubMed] [DOI] |