食管放线菌感染1例

摘要

背景

食管放线菌病是一种罕见的食管感染性疾病, 常见症状包括吞咽困难和吞咽痛, 这些症状通常是非特异性的, 易导致误诊或延迟诊断.

病例简介

85岁女性, 有9年的吞咽困难症状, 加重9 d. 她合并了高血压病、慢性阻塞性肺疾病及脑梗塞病史. 胃镜发现食管多发溃疡并狭窄, 后续组织病理报告确诊为食管放线菌病. 抗菌治疗临床缓慢改善.

结论

食管放线菌病临床表现非特异性, 组织病理学是目前临床确诊放线菌感染的主要检查方法. 高效抗生素长期治疗, 本病预后良好.

关键词: 放线菌; 放线菌病; 食管; 病例报告

核心提要: 食管放线菌病罕见, 临床表现非特异性, 确诊主要依靠组织病理学. 本文通过报道1例食管放线菌感染患者, 并复习放线菌感染相关文献, 以期提高临床医师对放线菌感染的特点、食管放线菌病的诊断、治疗及预后等方面的认识.

Esophageal actinomycosis: A case report

Dong-Jie Yang, Wen-Yu Li, Chen-Jie Li

Dong-Jie Yang, School of Clinical Medicine, North China University of Science and Technology, Tangshan 063003, Hebei Province, China

Wen-Yu Li, Chen-Jie Li, Department of Gastroenterology, The Second Xiangya Hospital of Central South University, Changsha 410011, Hunan Province, China

Corresponding author: Chen-Jie Li, Associate Chief Physician, Department of Gastroenterology, The Second Xiangya Hospital of Central South University, No. 139 Renmin Middle Road, Changsha 410011, Hunan Province, China. chenjieli@csu.edu.cn

Received: April 19, 2024
Revised: May 29, 2024
Accepted: June 26, 2024
Published online: July 28, 2024

Abstract

BACKGROUND

Esophageal actinomycosis is a rare infectious disease of the esophagus. Common symptoms include dysphagia and odynophagia. These symptoms are usually non-specific, leading to misdiagnosis or delayed diagnosis.

CASE SUMMARY

An 85-year-old woman presented with a 9-year history of dysphagia and aggravation for 9 d. She had a history of hypertension, chronic obstructive pulmonary disease, and cerebral infarction. Endoscopy revealed multiple ulcers and stenosis in the esophagus, and subsequent histopathological examination confirmed esophageal actinomycosis. The clinical symptoms improved slowly after antibacterial treatment.

CONCLUSION

The clinical manifestations of esophageal actinomycosis are non-specific, and histopathology is the main method for diagnosis of actinomycosis. The prognosis of this disease is good after long-term treatment with highly effective antibiotics.

Key Words: Actinomyces; Actinomycosis; Esophagus; Case report

0 引言

放线菌病是一种罕见的亚急性到慢性感染性疾病, 由源自放线菌属, 革兰氏阳性, 不产芽孢, 非抗酸性, 兼性到严格厌氧的杆菌状细菌引起. 以色列放线菌是最常引起人类感染的物种[1].

放线菌属是人类胃肠道、呼吸道和泌尿生殖道粘膜正常菌群的一部分, 只有当粘膜屏障被破坏时才会引起疾病. 放线菌病的常见危险因素包括牙齿和牙周病、糖尿病、艾滋病和儿童原发性免疫缺陷等免疫抑制状态[2].

食管放线菌病是一种罕见的食管感染性疾病, 尽管这种感染罕见, 在免疫功能低下和免疫正常的个体中仍有报道, 因症状非特异性常导致诊断困难. 在此, 我们报告一例85岁的免疫功能低下的女性, 她有逐渐加重的吞咽困难和呕吐症状, 经组织病理学检查确诊为食管放线菌病.

1 病例简介

1.1 主诉

吞咽困难9年余, 加重9 d.

1.2 现病史

女性, 85岁, 因吞咽困难9年余, 加重9 d入院. 9年前患者无明显诱因开始出现吞咽困难, 进固体食物后明显, 进食后呕吐, 呕吐物为食物, 呕吐后可缓慢进食, 无反酸、烧心、腹痛、腹泻、黑便等不适, 约1 mo-2 mo发作一次, 症状大致同前, 就诊于当地医院, 完善胃镜检查提示食管狭窄(未见具体资料), 予以治疗后患者症状稍有好转. 9 d前患者吞咽困难加重, 逐渐出现进食及饮水后恶心、呕吐, 无发热等不适. 就诊于我院急诊, 予以补液、营养支持等治疗后, 急诊拟"吞咽困难"收入我科. 自起病以来, 患者精神欠佳, 食欲差, 睡眠一般, 大小便正常, 体重较前无明显变化.

1.3 既往史

发现血压升高20余年, 最高收缩压180 mmHg, 规律服用苯磺酸氨氯地平降压治疗, 自诉血压控制可. 有慢性阻塞性肺疾病10余年. 2年前突发急性脑梗塞于外院就诊, 经治疗后未留下后遗症. 否认肝炎、结核、疟疾病史, 否认精神疾病史, 否认手术、外伤、输血史, 否认食物、药物过敏史, 预防接种史不详.

1.4 个人史和家族史

生于原籍, 否认长期外地居住史, 否认毒物接触史. 无吸烟、饮酒史. 家族中否认遗传性疾病及类似病史.

1.5 查体

T: 36.5 ℃ P:65次/分 R: 20次/分 BP: 156/105 mmHg. 慢性病容, 体型消瘦, 神志清楚, 精神欠佳, 全身浅表淋巴结未触及肿大. 双肺呼吸音低, 未闻及干湿性罗音. 心率65次/分, 律齐, 未闻及杂音. 腹部平坦, 无胃肠型及蠕动波, 全腹无压痛及腹肌紧张, 未触及腹部包块, 肝、脾肋缘下未触及, 腹部移动性浊音阴性, 肠鸣音正常. 双下肢无浮肿.

1.6 实验室检查

生化全套: 白蛋白: 37.0 g/L, 余正常. 血沉: 33 mm/h. 血常规、CRP正常. ANA、ENA、巨细胞病毒、乙肝病毒、丙肝病毒、艾滋、结核相关检查及肿瘤标记物均阴性.

1.7 辅助检查

胸部对比增强计算机断层扫描(contrast-enhanced computed tomography, CT)检查: 食管中下段管壁不均匀增厚, 增强扫描管壁轻度不均匀强化, 管腔节段性扩张.

胃镜检查: 食管较多食物潴留, 反复冲洗后见距门齿24 cm以下可见节段性环形狭窄, 距门齿29 cm处可见多发大小约0.8 cm-1.5 cm溃疡, 覆白苔, 周边粘膜肿胀明显(图1).

图1 食管放线菌病内镜观.

超声胃镜检查: 食管距门齿24 cm以下可见食管壁呈节段性固有肌层增厚, 基本对称, 增厚基本均匀, 增厚处最厚可达近8 mm, 粘膜层及粘膜下层尚完整, 距门齿29 cm溃疡处可见病灶累及粘膜层及粘膜下层, 呈低回声改变, 质地稍欠均匀, 局部固有肌层完整清晰.

组织病理学检查: (食管溃疡活检)组织3粒, 共0.3 cm×0.3 cm×0.2 cm. 鳞状上皮乳头状增生活跃, 伴轻度非典型增生, 附有坏死、溃疡形成, 小血管增生、血管内皮细胞增生、肿胀, 见放线菌菌团, 切片未见癌(图2).

图2 食管放线菌病组织学形态(HE: ×40; 低倍镜下观).

2 最终诊断

食管放线菌感染; 高血压病3级很高危组; 慢性阻塞性肺疾病; 脑梗塞后遗症期

3 治疗

入院后, 予以禁食、补液、抑酸、护胃及营养支持等治疗, 经胃镜及组织病理学检查诊断为食管放线菌感染, 请药剂科医师会诊, 建议予青霉素G 320万IU q6h ivgtt抗感染治疗, 疗程2 wk-4 wk; 之后阿莫西林500 mg tidpo, 疗程6 mo-12 mo. 遂加用青霉素钠G320万IU q6h ivgtt抗感染治疗.

4 结果和随访

青霉素G治疗2 wk后, 患者可进食少量流质饮食, 无恶心、呕吐等症状, 要求出院. 2024-04-14(治疗后11 mo)电话随访, 患者能正常进食, 无任何不适, 因高龄未复查胃镜, 目前继续服用阿莫西林.

5 讨论

5.1 放线菌感染的特点及致病机制

放线菌是一种厌氧革兰氏阳性杆菌, 它们生长缓慢, 毒性低, 需要数月才能表现为感染, 常被误认为恶性肿瘤或更常见的感染, 如结核、念珠菌、单纯疱疹病毒或巨细胞病毒感染[3]. 也有文献报道[4], 放线菌病可能需要数月到数年的时间出现症状. 尽管一些作者报道了放线菌病在免疫功能低下的患者中更为常见, 最近观察到免疫功能正常的个体中所描述的病例数量有所增加[5]. 本例患者吞咽困难9年余, 加重9 d, 可能9年前就已患病. 患者为老年女性, 既往有高血压病、慢性阻塞性肺疾病、脑梗塞病史, 是放线菌感染的易感人群.

几乎所有器官都会受到放线菌影响, 包括面、颈、胸部、腹部、盆腔、中枢神经系统、关节、骨骼和软组织[4]. 放线菌最常引起颈面部感染, 其次是胸、腹部或盆腔感染, 食管感染的报道很少[6]. 腹部放线菌病占所有放线菌病的25%, 盲肠、阑尾和结肠是最常见的放线菌病感染的胃肠道部位[1]. 其他如肝脏、胰腺、胆道和小肠等腹部放线菌的感染均有报道[7].

放线菌病的发病机制涉及粘膜屏障的预先破坏, 随后细菌浸润到粘膜下层, 并进一步侵入组织, 导致窦道、瘘管或脓肿的形成和邻近器官的感染, 也可以通过血液传播到远处器官.

5.2 食管放线菌感染的诊断

食管放线菌病极为罕见, 通常发生在食管黏膜损伤后, 如手术、外伤或感染[8]. 食管放线菌病的临床表现从消化不良和吞咽困难到体重减轻和消瘦, 与肿瘤的临床表现相仿. 吞咽困难和吞咽痛是最常见的症状[9].

食管放线菌病的诊断困难, 因为症状非特异性, 经常与其他原因, 甚至其他感染引起的食管炎混淆. 影像学的表现也是非特异性的. 双重造影剂食管造影上显示食管粘膜不规则, 如溃疡、狭窄或多窦道[8]. 胸部计算机断层扫描(CT)在感染早期可显示食管壁增厚, 随着感染的进展, 偶尔会出现窦道[10]. 本例患者也有类似的食管壁增厚的表现.

胃镜对食管放线菌病的诊断有重要意义. 它们可以表现为粘膜下肿物、溃疡、瘘管、脓肿、狭窄或窦道[6]. 此外, 白色斑块、红斑结节、瘢痕形成及坏死膜均有报道[11-13]. 食管溃疡常见, 且表现形式多样, 甚至类似食管癌[14]. 在一例46岁女性患者中, 食管放线菌病在胃镜检查中表现为食管肿块[15]. 本例患者, 胃镜下表现为食管节段性环形狭窄及多发溃疡.

食管放线菌病诊断的金标准是培养或组织病理学检查. 放线菌仅在少数情况下被分离和鉴定, 因为由于各种原因, 如采样不充分, 交叉污染或先前的抗生素治疗, 很难培养这种细菌[15]. 因此, 组织病理学是目前临床确诊放线菌感染的主要检查方法, 通常表现为坏死组织, 真菌样革兰氏阳性丝状细菌和特征性的淡黄色"硫颗粒"[1], 组织病理学检查发现菌丝团及硫颗粒可确诊. 显微镜下可见的黄色硫颗粒, 它们不含硫, 而是由放线菌的微菌落和细胞碎片组成. 硫颗粒虽然是放线菌典型的表现, 但仅在大约50%的病例中观察到, 因此没有硫颗粒并不一定排除放线菌病感染的可能[6].

5.3 食管放线菌感染的治疗

治疗建议是每4-6 h静脉注射青霉素3-4百万单位, 持续4-6 wk, 然后长期口服青霉素或阿莫西林6-12 mo[16]. 对于青霉素过敏的患者, 可以使用四环素或大环内酯类药物[6]. 手术用于放线菌病合并坏死性溃疡、瘘管或脓肿患者[6]. 因有高效抗生素, 本病预后较好, 但应强调早期治疗, 合理用药, 要坚持足够的疗程. 本例患者开始静脉注射青霉素G320万单位, 每6 h 1次, 2 wk后患者可进食少量流质饮食, 无恶心、呕吐等症状, 随后口服阿莫西林500毫克, 每8 h 1次, 11 mo后电话随访, 患者能正常进食, 无任何不适.

6 结论

食管放线菌病是一种罕见的食管疾病, 由于其非特异性特征, 很可能被误诊或延迟诊断. 本文通过报道 1 例食管放线菌感染患者, 并复习放线菌感染相关文献, 提高临床医师对放线菌感染的特点、诊治等方面的认识, 为今后诊治此类疾病提供临床经验.

备注

学科分类: 胃肠病学和肝病学

手稿来源地: 河北省

同行评议报告学术质量分类

A级 (优秀): 0

B级 (非常好): B, B, B

C级 (良好): 0

D级 (一般): 0

E级 (差): 0

科学编辑:张砚梁 制作编辑:张砚梁

参考文献

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