肝硬化自发性细菌性腹膜炎的诊断及治疗进展

摘要

自发性细菌性腹膜炎(spontaneous bacterial peritonitis, SBP)是肝硬化腹水患者常见并发症, 在诊断上, 以腹水中多形核白细胞(polymorphonuclear cells, PMNs)≥250/mL及细菌培养为主要手段, 腹水中白细胞酯酶同工酶、pH值、降钙素原、乳铁蛋白、粒细胞弹性蛋白酶和白细胞吞噬细菌DNA等指标测定对SBP的诊断有一定帮助. 第三代头孢菌类抗生素, 尤其是头孢噻肟是肝硬化SBP的主要治疗方法, 而输注白蛋白能够阻止SBP患者肾功能损害及降低死亡率.

关键词: 自发性细菌性腹膜炎; 肝硬化; 腹水; 诊断; 治疗

核心提示: 在肝硬化自发性细菌性腹膜炎(spontaneous bacterial peritonitis, SBP)的诊断上, 以腹水中多形核白细胞(polymorphonuclear cells, PMNs)≥250/mL及细菌培养为主要手段, 腹水中白细胞酯酶同工酶、pH值、降钙素原、乳铁蛋白、粒细胞弹性蛋白酶和白细胞吞噬细菌DNA等指标测定具有一定帮助. 第三代头孢菌类抗生素, 尤其是头孢噻肟是肝硬化社区感染SBP的主要治疗方法, 白蛋白能够阻止SBP患者肾功能损害及降低死亡率.

Diagnosis and treatment of spontaneous bacterial peritonitis in cirrhotic patients

Xing-Guang Zhang, Zhi-Jie Feng

Xing-Guang Zhang, Zhi-Jie Feng, Department of Gastroenterology, the Second Hospital of Hebei Medical University, Shijiazhuang 050000, Hebei Province, China

Xing-Guang Zhang, Department of Gastroenterology, the People's Armed Police Force Logistics Institute Affiliated Hospital, Tianjin 300162, China

Correspondence to: Zhi-Jie Feng, Chief Physician, Department of Gastroenterology, the Second Hospital of Hebei Medical University, 215 Heping West Road, Shijiazhuang 050000, Hebei Province, China. zhijiefeng2005@163.com

Received: October 28, 2014
Revised: December 2, 2014
Accepted: December 18, 2014
Published online: January 28, 2015

Abstract

Spontaneous bacterial peritonitis (SBP) is a common complication in liver cirrhotic patients with ascites. Polymorphonuclear cells > 250/mL and bacterial cultures of ascitic fluid are main means for diagnosis of SBP. Leukocyte esterase isozyme, pH value, procalcitonin, lactoferrin, granulocyte elastase and phagocytized bacterial DNA in leukocytes from ascitic fluid also play a role in the diagnosis of SBP. Third-generation cephalosporins (especially cefotaxime) are the most appropriate antibiotics for the treatment of SBP. Albumin infusion can prevent renal impairment and reduce mortality among patients with SBP.

Key Words: Spontaneous bacterial peritonitis; Cirrhosis; Ascites; Diagnosis; Treatment

0 引言

自发性细菌性腹膜炎(spontaneous bacterial peritonitis, SBP)是指无任何临近组织炎症情况下发生的腹膜或腹水的细菌性感染, 自发的改变区别于外科手术引起的腹膜炎, 是肝硬化常见、严重的并发症[1]. 肝硬化住院患者SBP的发生率为10%-30%[2]. 前瞻性研究显示发生SBP事件的患者, 其年死亡率为65%-93%. 近年来根据腹水诊断性穿刺多形核白细胞(polymorphonuclear cells, PMNs)和细菌培养结果, 以及第三代头孢菌类抗生素及白蛋白的应用使SBP死亡率降至20%以下. 为了进一步提高患者生存率, 国内外学者在SBP的诊断及治疗等方面进行了大量的临床和实验研究, 本文从以下几个方面进行综述.

1 诊断

腹痛和发热是SBP最常见的症状, 其次是呕吐、肝性脑病、消化系出血、肾功能不全, 然而SBP的症状及体征常常缺乏[3]. 因此, 对于住院的腹水患者, 无论是否有症状及体征, 均应行腹水诊断性穿刺检查. 一项关于腹水穿刺时间对患者生存率影响的研究[4], 将患者住院12 h内行腹水穿刺定义为早期穿刺, 在12-72 h内定义为延迟穿刺. 与早期穿刺相比, 延迟穿刺使死亡率增加2.7倍, 表现为终末期肝病模型(model for end-stage liver disease, MELD)评分及肾功能不全增加, 而早期穿刺可能提高短期生存率. 认为早期穿刺对快速诊断和最佳处理至关重要. 由于出血概率很小, 所以在腹穿之前不推荐预防性使用新鲜冰冻血浆或血小板[5].

1.1 腹水培养

SBP的诊断基于无明确感染来源下, 腹水细菌培养阳性和腹水多形核白细胞计数增高[3]. SBP是低菌落计数, 单微生物的腹水感染, 若微生物超过1种, 则高度怀疑继发性腹膜炎可能, 并行腹部CT检查寻找感染灶[6]. SBP病原菌主要来源于肠内革兰氏阴性杆菌的迁移, 一个多中心的回顾性分析[7]显示, 145例肝硬化患者发生了157次SBP, 通过腹水细菌培养, 66次(42.0%)细菌培养阳性, 其中革兰氏阴性杆菌54次(81.8%), 革兰阳性球菌11次(16.7%), 假丝酵母1次. 然而Angeloni等[8]对发生SBP的患者行腹水细菌培养, 阳性率仅为24%. 腹穿后立即在需氧和厌氧的血培养瓶中分别接种至少10 mL腹水, 可以提高腹水培养的阳性率. 前瞻性资料显示, PMNs≥250/mm³的腹水常规培养仅有大约50%的阳性率, 而抗生素治疗前用血培养瓶进行床边腹水培养阳性率达80%, 范围在72%-90%[5]. 然而, 最近的一些研究报道[9]显示SBP腹水细菌培养阳性率较低, 即使应用最敏感的细菌培养瓶培养, SBP腹水培养的阳性率大约在40%-70%. 腹水培养阴性, 而PMNs≥250/mm³且表现SBP症状者为细菌培养阴性的SBP, 治疗方法与腹水培养阳性的SBP相同. 单剂量有效抗生素常导致细菌培养阴性[10]. 腹水细菌培养是SBP诊断的金标准, 但其耗时长, 且阳性率不高, 不能及时指导抗生素治疗是其不足.

1.2 腹水常规

腹水外观在SBP诊断中具有一定价值, 一项回顾性分析[11]916份肝硬化腹水样本外观与SBP关系的研究中, 腹水外观异常定义为浑浊、乳糜性或血性, 外观清澈透明为正常, 结果显示腹水外观异常对诊断SBP的敏感性为98.1%、特异性为22.7%, 而腹水外观正常几乎100%可以排除SBP. 腹水PMNs≥250/mL可以诊断SBP, 无论腹水细菌培养结果, 但是小于该值并不一定排除SBP. 有报道认为PMNs截止值为500/mm³时, 诊断SBP特异性最高, 但临床应用较少[12]. 如PMNs≥250/mm³, 高度怀疑继发性腹膜炎者, 还要行腹水总蛋白、乳酸脱氢酶(lactate dehydrogenase, LDH)、糖、癌胚抗原、碱性磷酸酶和革兰染色检查, 以鉴别SBP和继发性腹膜炎[5]. 但欧洲肝病学指南认为, 怀疑继发性腹膜炎时应进行计算机断层扫描(computed tomography, CT)等影像学检查, 不推荐腹水葡萄糖或乳酸脱氢酶检测用于继发性细菌性腹膜炎的诊断[13].

1.3 白细胞酯酶同工酶试剂带(leukocyte esterase reagent strip, LERS)

LERS常用于快速诊断泌尿道感染(urinary tract infections, UTIs). 将LERS浸入腹水中, 由于白细胞胞质内含酯酶, 作用于浸入条试剂中的吲哚酚酯, 使之产生吲哚酚, 与重氮盐反应形成紫色缩合物而显色, 其颜色深浅与白细胞数量呈正相关, 通过对比试条或分光光度分析得出结果. 自2000年以来, 26篇文献报道[14]已经证明LERS在SBP诊断中的有效性, 阴性预测值高达95%, 且稳定, 但敏感性较低. Balagopal等[15]前瞻性研究175例肝硬化腹水患者, 均行腹水细胞计数、LERS测试. LERS出现两种颜色并与PMNs比较, 当LERS颜色变淡蓝色时, PMNs>150/mL, 诊断SBP的敏感性97%, 特异性89%; 变紫色时, PMNs>500/mL, 诊断SBP的敏感性92%, 特异性100%. 因此LERS可作为初步筛查SBP的诊断工具, 具有快速、简便、廉价特点, 但敏感性低限制其广泛的应用.

1.4 腹水pH值

Wong等[16]发现腹水pH值 ≤ 7.35或血液/腹水pH比值≥0.10, 具有较高的SBP诊断价值. 然而, pH易受动脉血pH影响出现假阳性、假阴性, 部分肿瘤与结核pH值与SBP重叠等缺点, 使之缺乏特异性. 也有学者提出pH与LERS联合测定在诊断SBP中的价值, 目前研究较少, 但缺乏特异性仍然是不可忽略的问题.

1.5 降钙素原(procalcitonin, PCT)

降钙素原是降钙素的一个前肽糖蛋白, 正常情况下, 产生于甲状腺C细胞, 血清PCT半衰期25-30 h, 被裂解而不会释放到血液中, 因此在健康人中不能检测到(<0.1 ng/mL). 在病毒性感染或非感染性炎症反应中血清PCT水平不升高或仅轻、中度的升高, 在严重的全身细菌、寄生虫或霉菌感染中PCT水平升高, 因此血清PCT已经作为严重的全身感染或脓毒症的重要指标[17]. Viallon等[18]对21例肝硬化SBP患者及40例肝硬化无菌腹水患者进行前瞻性研究, 探讨PCT对SBP的诊断价值, 结果发现血清PCT截止值为0.75 ng/mL时, 诊断SBP的敏感性为95%, 特异性为98%, 而腹水中PCT测定对诊断SBP价值不大. 认为血清PCT可能成为一个有用的指标, 由于血清PCT对各种细菌、真菌感染的高度敏感性和特异性, 故疑似SBP而血清PCT升高的患者必须首先排除其他组织、器官的感染和全身感染.

1.6 乳铁蛋白(lactoferrin, LAC)

LAC是一种糖蛋白, 与金属离子、蛋白质和DNA等结合而发挥其多种生物学功能, LAC从活化的PMN中释放, 并存在于体液中与PMN数量成正比. Parsi等[19]用多克隆酶联免疫反应测定腹水中LAC水平, 截止值为242 ng/mL时, 诊断SBP的敏感性和特异性分别为95.5%、97%, 认为腹水中LAC可作为筛查SBP的一种快速、可靠的检查. 然而, 定量的乳铁蛋白分析, 因成本过高而限制其临床应用.

1.7 粒细胞弹性蛋白酶(granulocyte elastase, GE)

GE是一种从脱颗粒的多形核白细胞中释放的一种酶. Yamazaki等[20]通过胶乳免疫测定(latex immunoassay, LIA)和试剂条测定GE来快速诊断SBP, 从而评价他的实用性. 在58份肝硬化腹水患者样本中, 应用LIA方法, GE浓度在SBP腹水患者比非SBP腹水患者明显增高, 如果截止值为49.5 ng/mL, 其敏感性为85.7%, 特异性为97.7%. 此外, 先前设计的专门用于检测宫颈黏液的GE试剂条, 用于床边快速诊断SBP, 其敏感性、特异性、阳性和阴性预测值分别为92.9%、90.9%、76.5%和97.6%, 这些结果表明, GE-LIA和GE试剂条是快速、敏感的, 能够用于辅助SBP的诊断.

1.8 细胞因子

早期研究[21]认为肝硬化患者的腹膜巨噬细胞可能影响SBP的发展, 病理机制为他能够产生较多的血管活性肽和一氧化氮. 单核细胞趋化蛋白1(monocyte chemotactic protein-1, MCP-1)是感染的单核细胞、巨噬细胞及活化的淋巴细胞最有效的炎症趋化因子; 也有研究证实腹水嗜中性粒细胞浸润, 直接或间接通过MCP-1来实现; 研究表明MCP-1在肝脏损伤中起募集和维持炎症反应的作用. 一项研究显示, 肝硬化患者腹水中的MCP-1水平比对照组升高, 而SBP患者腹水中能够测到更高的MCP-1, 认为这种强有力的趋化因子在SBP的发展过程中起到病理生理作用. 巨噬细胞炎性蛋白1型β(macrophage inflammatory protein type 1 β, MIP-1β)属于趋化因子家族, 他的趋化现象和促炎效果广为人知. MIP-1β是由69个氨基酸组成的酸性蛋白, 由许多细胞, 特别是巨噬细胞、树突细胞和淋巴细胞产生. 研究[22]认为MIP-1β在SBP腹水中显著增高, 与非SBP相比(213 pg/mL±279 pg/mL vs 66.3 pg/mL±49.8 pg/mL; (P = 0.01), 当截止值为69.4 pg/mL时, 其诊断SBP的敏感性和特异性分别为80.0%和72.7%.

也有研究认为[23]检测内毒素、肿瘤坏死因子、白介素-6(interleukin-6, IL-6)及IL-8变化对SBP的进展及预后有一定的价值.

1.9 腹水白细胞吞噬细菌DNA

SBP是最常见的腹水感染, 血清及腹水细菌DNA被认为是肝硬化腹水细菌移位的标志. 为了检测细菌DNA, Enomoto等[24]开发了一种新的原位杂交(in situ hybridization, ISH)探针, 评价腹水白细胞吞噬细菌DNA在SBP诊断中的价值. 51例腹水患者中, 11例确诊为SBP患者中ISH测试显示阳性者10例, 而另外40例非SBP患者中ISH测试则全部显示阴性. 因此, ISH测试SBP腹水白细胞吞噬细菌DNA显示出高敏感性及特异性. 同样, Mostafa等[25]对50例无感染征象的肝硬化腹水患者进行血清及腹水细菌DNA提取及PCR扩增, 同时行腹水细菌培养, 结果显示腹水、血清PCR细菌DNA检测技术在诊断怀疑腹水感染的敏感性高于细菌培养. 然而, Appenrodt等[26]对151例肝硬化腹水患者的研究发现, 腹水细菌DNA与SBP的诊断并无相关性. 因此, 其诊断SBP的价值需进一步研究.

总之, LERS、pH、PCT、LAC、GE及细胞因子等指标对SBP的诊断有一定帮助, 但是都存在一定局限性, 不能提供确切的细菌学证据, 特异性也较低, 因此需要进一步寻找针对SBP更有效、特异的指标.

2 SBP的治疗

2.1 抗生素治疗

目前, SBP患者抗生素治疗失败率在26%-41%, 可能与SBP治疗指南并不区分感染来自社区或医院有关. 研究[27]发现, 随着长期应用抗生素及侵入性医疗作业的增加, 病原菌的种类及耐药性也发生了改变. 在一项横断面、单中心的医院基础研究中[28], 从2005-2011年共收集肝硬化腹水1981份, 为了评价SBP病原菌对经验性一线抗生素的耐药趋势, 将2005-2008年及2009-2011年分为两个时段, 结果发现两个时段SBP病原菌种类保持相对稳定, 但耐药率, 特别对推荐使用的一线抗生素(头孢噻肟、头孢他啶、环丙沙星、氧氟沙星)有明显增高. 加拿大1所中心医院[29]回顾性分析192例SBP患者对三代头孢菌素的耐药情况, 发现腹水细菌培养阳性的77例患者中, 总耐药率为19%, 其中社区获得性SBP的耐药率8%, 院内发生的SBP耐药率为41%. 一项回顾性队列研究[30]比较院内发生的SBP患者(126例)与社区获得性SBP患者(110例)的菌群和临床特征, 结果发现院内SBP患者30 d死亡率高于社区获得性SBP患者(58.7% vs 37.3%, (P = 0.001). 院内发生的SBP患者革兰氏阴性细菌与社区获得性相比, 对第三代头孢菌素及喹诺酮类药物更耐药, 分别为(41.0% vs 10.0%, (P = 0.001)及(50.0% vs 30.9%, (P = 0.003). 区别社区获得性、卫生保健相关及院内感染之间的不同菌群多重耐药特点, 可以帮助决策过程中对于经验性抗生素治疗的选择[31]. 对于多重耐药菌, 广谱抗菌药物如碳青霉烯类单独应用或联合派拉西林钠/他唑巴坦钠或糖肽类抗菌素被推荐为最佳的治疗选择[32].

2.1.1 社区获得性SBP的治疗: SBP常见社区获得性病原菌主要为革兰氏阴性菌, 而第三代头孢菌类对此类细菌具有极高的敏感性及广谱性, 可以覆盖95%的菌群, 包括3类最常见的菌株: 大肠杆菌、肺炎克雷伯氏菌及肺炎球菌, 使其成为治疗的最佳选择药物, 而获知药敏试验结果后, 通常可使用窄谱抗生素[10]. 常用药物为头孢噻肟, 2 g/12 h静脉点滴, 疗程5-10 d. 可替代的抗生素包括头孢曲松1 g/(12-24 h)、阿莫西林/克拉维酸(1-2 g)/(6-8 h)、环丙沙星200 mg/12 h. 一项关于SBP患者头孢曲松钠的服用剂量与生存率的回顾性队列研究[33], 认为2 g/d剂量与1 g/d剂量相比, 能够减少重症住院时间和提高患者生存率, 认为不同地区应该细化抗生素选择标准及剂量. 对于没有胃肠道出血、严重肝性脑病、感染性休克或肌酐<88.4 µmol/L的SBP患者, 口服氧氟沙星400 mg/12 h也是一个有效的选择. 国际腹水俱乐部建议开始治疗48 h后再次腹穿, 如果PMNs计数下降<25%提示治疗失败[12]. 在这种情况下, 根据药敏试验或经验基础上, 考虑更换抗生素[3].

2.1.2 院内SBP的治疗: 目前, 正接受第三代头孢菌素、阿莫西林/克拉维酸或拉诺酮类抗生素治疗的大部分院内SBP患者, 其成功率较低, 可能与其腹水中培养的细菌33%-78%对β-内酰胺产生抵抗有关. 最近研究[12]报道了广谱产β-内酰胺酶细菌和抗多种抗菌素革兰氏阳性菌患病率呈增长趋势, 例如屎肠球菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌. 对于广谱产β-内酰胺酶的肠杆菌科高发地区, 碳青霉烯类是最有效的选项. Badawy等[34]对100例肝硬化SBP患者研究证实, 经验性应用头孢噻肟治疗SBP的有效率为81%, 而美罗培南对头孢噻肟耐药的病例治疗有效. 青霉素联合使用β-内酰胺酶抑制剂(如哌拉西林/他唑巴坦)也是一个不错的选择.

因此, SBP的病原菌必须被监测, 通过腹水细菌培养寻找病原学证据, 尤其是一些不常见的微生物, 以指导抗生素治疗. 一项研究认为[35]由于SBP病原菌的改变及耐药率增加, 欧洲肝病学会推荐的SBP管理指南认为应该随着流行病学的改变而改变, 单一的抗生素细菌覆盖率不超过60%, 而联合抗生素(如阿莫西林+三代头孢菌素或磺胺甲基异恶唑)覆盖率达到75%-80%. 因此, 在广谱抗生素基础上联合用药应该推荐为经验性用药, 仍需更多的临床试验来证实.

2.2 白蛋白辅助治疗

2.2.1 白蛋白联合抗生素: 白蛋白具有维持胶体渗透压、抗炎、保护毛细血管通透性及抗氧化作用[36]. Chen等[37]把30例肝硬化SBP患者分为两组: 白蛋白联合抗生素组和单纯抗生素组, 结果显示白蛋白联合抗生素组, 血浆肿瘤坏死因子α(tumour necrosis factor-α, TNF-α)、IL-6水平与腹水内毒素、TNF-α及IL-6水平较单纯抗生素治疗组显著降低. 2项随机对照试验[38]对应用白蛋白联合抗生素与单纯抗生素治疗肝硬化SBP进行评估, 白蛋白剂量为住院6 h内给予0.5-1.5 g/kg, 从第3天开始每隔3 d给予相同剂量, 疗程3 wk. 结果显示白蛋白联合抗生素组血浆肾素活性没有增加, 肾功能受损的发生率及住院死亡率较对照组显著下降. 说明抗生素联合白蛋白治疗肝硬化SBP是一个有效的选择. 但目前不推荐所有SBP患者均接受广谱抗生素+白蛋白治疗[13].

2.2.2 白蛋白防治SBP肾功能不全: 1/3的SBP患者将会发展为肾功能衰竭, 可能和全身血液动力学改变有关, 有效动脉血流量减少是SBP患者死亡的独立预测因数[39]. 一项回顾性多中心研究[40]发现, 伴有肾功能不全的SBP患者死亡率为67%, 而肾功能正常的SBP患者死亡率11%, 具有统计学意义. 同样的一项研究[41]发现伴有肾功能不全的SBP患者死亡率为36.1%, 而肾功能正常为6.3%. 因此认为肾功能不全是SBP患者住院期间死亡率的重要预测因素. 一项随机对照试验的荟萃分析[42]显示, 对SBP患者白蛋白能够阻止肾功能损害及降低死亡率. 对于腹水PMNs≥250/mm³, 临床怀疑SBP, 且血清肌酐>1 mg/dL, 血尿素氮>30 mg/dL, 总胆红素>4 mg/dL者, 应在6 h内输注白蛋白1.5 g/kg, 第3天输1 g/kg, 有利于已经发展或正在发展为肾功能不全的患者[5].

2.2.3 白蛋白与其他扩容剂比较: 白蛋白作为血液制品, 不仅昂贵、具有传播疾病的风险, 而且来源于人血浆使其供给的有限性, 迫使寻找其可替代品. 一项非盲法实验[38]通过比较相同剂量的白蛋白及羟乙基淀粉对SBP患者全身血流动力学的影响及预防肾功能不全的效果来评估彼此的优劣, 结果显示白蛋白极大地抑制血浆肾素活性, 增加体外循环压力及心输出量, 明显优于羟乙基淀粉. 然而与白蛋白的半衰期21 d相比, 羟乙基淀粉分子量更小、半衰期仅2 h, 可能不具有可比性. 另一项前瞻性研究[38]对高危SBP患者(血清胆红素>68.4 µmol/L、血肌酐>88.4 µmol/L)给予头孢曲松钠联合聚明肽胶(剂量与白蛋白相同)治疗, 效果与白蛋白联合抗生素接近. 同样, 一项对18例高危SBP患者静脉给予4%琥珀明胶(gelofusine)(诊断时剂量1.5 g/kg, 随后3 d给予1 g/kg)+头孢曲松钠(2 g/d)的研究[43]发现, 联合治疗能够减少肾损伤的发生率, 但不能降低死亡率, 仍需大样本研究证实. 因此对高危SBP患者, 选择容量扩容剂也是一个可行、廉价的选择. 对于低危SBP患者(血清胆红素<68.4 µmol/L、血肌酐<88.4 µmol/L), 有效的动脉灌注可以降低血浆肾素活性, 白蛋白的应用不是必需的. 一项正在进行的双盲随机对照临床试验[38]对小剂量白蛋白(1.0 g/kg d1, 0.5 g/kg d3)与标准剂量(1.5 g/kg d1, 1.0 g/kg d3)治疗SBP患者的比较, 实验中期分析肾功能不全及死亡率之间无差别, 尽管实验未结束定论, 但是小剂量白蛋白应用前景值得期待.

2.3 合理应用质子泵抑制剂

目前质子泵抑制剂(proton pump inhibitors, PPIs)抑酸治疗广泛应用于肝硬化患者, 国外通过Meta分析和随机分析模型的方法, 对772例应用PPI患者进行研究, 发现PPI和SBP相互之间有重要关联(Or = 2.77, 95%CI: 1.82-4.23)[44]. Choi等[45]通过176例肝硬化腹水患者的研究发现, PPI是肝硬化腹水发生SBP的独立危险因素, 可能PPI的应用使得部分细菌在无酸或弱酸环境条件存活, 进入肠道促进肠道细菌集中、过度生长及易位, 并且诱发SBP, 但其机制尚未明确. 一项回顾性病例对照研究[46], PPI能够促进肠道细菌易位, 但不会影响SBP的预后, 但对于1/3的肝硬化患者存在过度使用, 应该被避免. 短期标准剂量的PPI治疗危险性较低, 长期使用可能通过各种减少酸相关机制导致疾病发生, 目前PPI与SBP的相关性一直有争议[47].

2.4 微生态制剂治疗

在国内外文献的报道中, 细菌易位被认为是肝硬化患者SBP发生的主要机制, 包括肠道细菌生长过度、肠道黏膜屏障受损和机体免疫力下降. 细菌易位致肠道菌群失调, 双歧杆菌下降, 大肠埃希菌、梭菌大量繁殖. 因此, 重建肠道正常菌群, 改善肠道微生态环境是治疗SBP的关键. 国内储建坤等[48]将120例SBP患者随机分为抗生素组和抗生素+乳果糖联合培菲康组, 乳果糖用至每日排2-3次糊状便、培菲康420 mg, 3次/d, 治疗7 d. 所有患者均于治疗前、治疗后7 d测定血清及腹水TNF-α、IL-6水平. 结果显示乳果糖联合培菲康组血清及腹水TNF-α、IL-6水平下降更明显. 李军红等[49]研究发现双歧杆菌四联活菌片治疗肝硬化SBP患者具有较好的临床疗效及安全性, 对患者肠黏膜屏障功能具有良好保护和改善作用, 并能下降血浆TNF-α、IL-6及IL-10水平. 其他一些研究[50,51]也支持益生菌对SBP的治疗效果, 值得在临床中推广应用.

2.5 其他治疗

包括肝移植、中药调理、合理利尿、维持电解质平衡、增强免疫力、加强营养支持等治疗, 仍需进一步的研究.

总之, SBP的治疗以综合治疗为主, 包括抗生素、白蛋白及微生态制剂等, 病原学检测及早期诊断是治疗是否成功的关键.

3 结论

SBP早期诊断、早期治疗能够提高生存率, 然而SBP的临床症状及体征常常缺乏. 在诊断上, 以腹水中多形核白细胞(PMNs≥250/mL)及细菌培养为主要手段, 腹水中白细胞酯酶同工酶、pH值、降钙素原、乳铁蛋白、粒细胞弹性蛋白酶、细胞因子和白细胞吞噬细菌DNA等指标测定对SBP的诊断有一定帮助. 随着长期应用抗生素及侵入性医疗作业的增加, 病原菌的种类及耐药性也发生了改变, 治疗SBP应区分感染来自社区或医院, 以此来指导抗生素的选择. 第三代头孢菌类抗生素, 尤其是头孢噻肟是肝硬化SBP的主要治疗方法. 输注白蛋白能够阻止SBP患者肾功能损害及降低死亡率.

评论

背景资料

自发性细菌性腹膜炎(spontaneous bacterial peritonitis, SBP)是肝硬化常见的一种严重的并发症. 病原菌多为来自肠道的革兰阴性菌, 临床表现不典型, 肝硬化合并SBP常迅速加重肝损害、诱发肝肾综合征、肝性脑病等严重并发症, 故应立足早期诊断、早期治疗.

同行评议者

王德盛, 教授, 主任医师, 中国人民解放军第四军医大学西京医院肝胆外科

研发前沿

近年来, 国内外学者在肝硬化SBP的诊断及治疗等方面进行了大量的临床和实验研究, 认为SBP早期诊断、早期治疗能够提高患者生存率. 但对于各种诊断方法的利弊、抗生素的选择及耐药率问题、白蛋白的辅助治疗效果及微生态制剂的应用价值尚存有争议.

相关报道

近年来, 关于肝硬化SBP的综述比较多, 但是大多数局限于传统的诊断及治疗方法, 内容或单一, 或不够详尽, 本文结合最新文献资料, 对SBP的诊断及治疗进行详尽总结和分析, 内容新颖全面, 值得一读.

创新盘点

本文对SBP的诊断上包括腹水细菌培养、PMNs、白细胞酯酶同工酶、降钙素原、粒细胞弹性蛋白酶和白细胞吞噬细菌DNA等方法; 在治疗上, 将SBP区分来自社区或医院感染, 以此来指导抗生素的选择.

名词解释

SBP: 指无任何临近组织炎症情况下发生的腹膜或腹水的细菌性感染, 自发的改变区别于外科手术引起的腹膜炎.

同行评价

作者综述了肝硬化患者自发性细菌性腹膜炎的诊断方法和治疗措施的进展, 综述内容详尽, 条理清晰, 对临床工作有很好的指导意义.

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备注

编辑: 郭鹏 电编:都珍珍