修回日期: 2012-01-29
接受日期: 2012-03-15
在线出版日期: 2012-04-08
肺大疱在临床工作中常见, 但是巨大肺大疱伴胃食管反流症状的患者较少见. 巨大肺大疱易被误诊为气胸, 如果伴有胃食管反流症状, 易误诊为胃食管反流性哮喘, 本例患者经过正确诊断和手术治疗痊愈, 对我们拓宽胃食管反流症状病因的思考非常重要.
引文著录: 吴晔, 韩冰, 汪忠镐, 陈秀, 吴继敏. 巨大肺大疱伴胃食管反流1例. 世界华人消化杂志 2012; 20(10): 891-893
Revised: January 29, 2012
Accepted: March 15, 2012
Published online: April 8, 2012
The pulmonary bulla is a common clinical entity, but huge pulmonary bulla with gastroesophageal reflux (GER) is rare. Huge pulmonary bulla with gastroesophageal symptoms is easily misdiagnosed as GER with asthma-like symptoms. Our case completely recovered after a correct diagnosis and surgical treatment, which stresses the importance of understanding the causes of GER symptoms, especially extra-gastroesophageal causes.
- Citation: Wu Y, Han B, Wang ZG, Chen X, Wu JM. Huge pulmonary bulla with gastroesophageal reflux: a case report. Shijie Huaren Xiaohua Zazhi 2012; 20(10): 891-893
- URL: https://www.wjgnet.com/1009-3079/full/v20/i10/891.htm
- DOI: https://dx.doi.org/10.11569/wcjd.v20.i10.891
临床工作中, 巨大肺大疱容易误诊为气胸, 肺大疱同时伴有胃食管反流的症状容易误诊为胃食管反流性"哮喘"的症状, 现将1病例报道如下.
男, 38岁, 因胸闷、气短8年, 加重伴反酸、烧心6年于2010-03到我院胃食管反流中心治疗. 患者诉近8年有间断胸闷、气短, 偶有咳嗽、咳痰、喘憋、呼吸困难的症状, 休息后缓解. 近6年有餐后反酸、烧心的症状发生, 喘憋症状持续存在. 在过快、过饱进食及轻度劳动后, 喘憋和呼吸困难加重, 反酸症状明显, 以上症状近6年持续存在; 近3 mo喘憋加重, 步行百步后可出现紫绀并伴有头晕. 既往患者于18年前因"自发性气胸"于上海某医院行胸腔闭式引流术, 痊愈后出院. 平素体健, 无其他病史及家族病史. 入院查体: 口唇轻度紫绀, 气管右偏. 左侧胸廓较右侧略膨隆饱满, 胸壁无触、压痛, 左侧胸廓呼吸动度小, 右侧正常; 左肺叩诊过清音, 右侧叩诊清音; 左肺听诊呼吸音消失, 右侧呼吸音粗, 无干湿性啰音; 左侧语音传导消失, 右侧正常. 心尖搏动未见未触及; 叩诊心脏右界在Ⅱ、Ⅲ肋间为4-5 cm, Ⅳ肋间为7-9 cm; 左界位于胸骨下; 听诊心率73次/分, 律齐, 各瓣膜听诊区不满意, 未闻及病理性杂音和心包摩擦音. 腹部查体无异常.
患者入院后, 即给予抑酸、抗反流的对症治疗, 但效果不明显. 胃镜示: (1)Barrett's食管; (2)反流性食管炎LA-B; (3)慢性浅表性胃炎. 食管阻抗示: (1)LES压力低于正常, 放松百分比正常; (2)UES压力正常, 松弛功能良好; (3)食管蠕动协调性欠佳, 可见同步收缩波, 体部压力正常. 胸片示: 左侧气胸, 左肺被压缩98%. 胸部CT回报: 左肺及右中肺多发巨大肺大疱, 周围组织结构受压变形移位. 患者入科后行肺动脉CTA(图1A)示: 左肺组织体积减小, 上纵隔右偏, 左侧胸腔可见大小不等的低密度, 其内未见肺纹理, 周边可见条索影, 左肺动脉纤细(上动脉为著), 右肺尖部可见低密度, 其内未见肺纹理, 双侧肺动脉未见明确充盈缺损. 明确了患者左肺受压情况后, 先后于患者左侧腋中线第6肋间, 锁骨中线第2肋间, 腋后线第6肋间留置胸腔闭式引流管. 其中腋中线第6肋间闭式引流管穿破肺大疱, 留置于左侧肺大疱内, 并连接负压吸引, 鼓励患者吹气球、咳嗽, 促使左余肺膨胀. 数日后, 患者左肺逐渐膨胀(图1B); 患者自觉憋气、呼吸困难症状减轻, 反酸、烧心症状好转.
患者一般情况平稳后, 择期在全麻下行剖胸探查术. 患者右侧卧位, 左胸标准后外侧切口进胸, 探查可见左肺下叶背段巨大肺大疱占据胸腔大部(图2), 有少量胸腔积液, 淡红色. 肺大疱壁与胸壁多处膜性及条索状粘连. 左肺其他诸叶受压萎缩, 膨胀不全. 左肺上叶舌段、上叶尖后段可见多个大小不等的肺大疱. 充分吸引左侧胸腔积液后, 剪开肺大疱并充分暴露基底部使之塌陷, 顿、锐性分离膜性及条索状粘连, 充分暴露术野, 沿大疱基底剪除膨胀稀薄之大疱壁, 缝扎各漏气及渗血点. 以直线切割缝合线切断上叶舌段. 以生理盐水反复冲洗胸腔, 胀肺试水, 未见明显漏气, 留置上下胸腔闭式引流管, 严格止血后关胸.
术后给予患者抗感染、适量补充胶体、调整电解质平衡、监测心肺功能等治疗措施. 患者病情逐渐平稳和恢复, 喘憋和呼吸困难症状消失, 反酸、烧心症状减轻. 左侧胸腔闭式引流量逐渐减少后, 于术后6 d拔出左侧胸腔上下闭式引流管(图1C). 胸部切口愈合良好, Ⅰ/甲级愈合, 术后10 d拆线. 痊愈后出院.
手术后6 mo随诊, 无喘憋、呼吸困难的症状, 自觉反酸、烧心症状于出院后2-3 mo内消失. 术后1年随诊, 无不适主诉, 情况良好, 继续轻体力的打工生活.
肺大疱是一种局限性的肺气肿, 他是若干个肺泡破裂、溶合而形成扩大的气腔, 由先天发育形成或支气管内活瓣阻塞而形成张力性囊腔或巨型空腔; 肺大疱可严重损害机体功能, 导致低氧血症、活动后气促及肺部反复感染等症[1,2].
巨大肺大疱与气胸的鉴别: 肺大疱和气胸患者都有喘憋、呼吸困难等症, 而巨大肺大庖和压缩严重的气胸的胸部X线表现很难区分, 因此肺周边的巨大肺大疱容易误诊为气胸. 但两者有本质区别, 治疗方案亦不同: (1)肺大疱患者有长期胸闷症状, 病程长且症状逐渐加重. 气胸具有突发性、胸痛症状明显伴胸闷气短; (2)胸部X线片: 气胸时通常其胸片示胸外侧带透光, 内无肺纹理[3]; 若为肺大疱, 则大疱边缘无丝状气胸线, 而大疱内有细小纹理, 且肺尖肋膈角及心膈角可见肺组织[3](此例病例因肺大疱巨大导致肺组织压缩严重而未见), 不像气胸时, 其胸片通常有清晰的气胸线, 即一外凸的细线状肺边缘, 在气胸线以外的胸腔看不到肺纹理. 另外单纯从胸片上鉴别有困难时, 应行肺部CT扫描. 临床工作中, 遇到呼吸困难的患者要详细询问病史, 仔细阅读胸片, 方能正确诊治.
巨大肺大疱保守治疗效果不佳, 建议患者选择外科手术治疗. 需要注意: (1)若因肺大疱巨大, 纵隔已被挤压至对侧胸腔(如此病例), 为防止术中纵隔摆动剧烈, 术前经过适当的胸腔闭式引流, 负压吸引后, 纵隔逐渐归位方可行手术治疗, 适当的情况下可选择支气管封堵联合闭式引流术; (2)巨大肺大疱切除后, 可留下较多的支气管残断, 易漏气, 可选择适当的肺大疱组织缝补于漏气处; (3)肺大疱术后需要监测心肺功能, 防止肺水肿或影响心功能.
巨大肺大疱是否可压迫和激惹食管或胃导致胃食管反流? 此例患者在喘憋、胸闷的病程中伴有胃食管反流症状, 且逐年加重, 进食及活动后喘憋时反流症状明显. 我们考虑, 患者因肺大疱的逐渐增大, 纵隔的移位可引起患者食道内压的变化, 进而导致胃食管反流. 同时, 胃食管反流的症状可以引起肺部病变, 如哮喘导致胸腔内压力增加, 引起肺泡或胸膜破裂, 从而发生气胸或逐渐形成肺大庖[4]. 因此, 胃食管反流可以通过影响肺泡内压力变化, 从而导致肺大疱形成, 二者相互影响. 患者在肺大疱切除术后并未治疗胃食管反流, 但反流症状于2-3 mo内逐渐减轻直至消失, 间接说明巨大肺大疱的挤压或可激惹食管或胃部引起反流. 当然, 这也许只是个例, 需要大家在临床工作中一起讨论总结.
总之, 临床中患者出现呼吸困难并有肺压缩表现时, 应加强巨大肺大疱与气胸的鉴别, 同时我们也要开阔思维, 增加对有胃食管反流症状患者的消化系统之外病因的思考.
肺大疱是一种局限性的肺气肿, 他是若干个肺泡破裂、溶合而形成扩大的气腔, 由先天发育形成或支气管内活瓣阻塞而形成张力性囊腔或巨型空腔; 肺大疱可严重损害机体功能, 导致低氧血症、活动后气促及肺部反复感染等症.
汪波, 主任医师, 北京大学第一医院急诊科
肺大疱在临床工作中常见, 但是巨大肺大疱伴胃食管反流症状的患者较少见. 巨大肺大疱易被误诊为气胸, 如果伴有胃食管反流症状, 易误诊为胃食管反流性哮喘.
本文从临床实际出发, 总结了巨大肺大庖伴胃食管反流的临床特点以及与其他疾病的鉴别, 是经验交流, 总体来说有实际意义.
| 1. | Palla A, Desideri M, Rossi G, Bardi G, Mazzantini D, Mussi A, Giuntini C. Elective surgery for giant bullous emphysema: a 5-year clinical and functional follow-up. Chest. 2005;128:2043-2050. [PubMed] [DOI] |
| 2. | Greenberg JA, Singhal S, Kaiser LR. Giant bullous lung disease: evaluation, selection, techniques, and outcomes. Chest Surg Clin N Am. 2003;13:631-649. [PubMed] [DOI] |
编辑: 曹丽鸥 电编: 闫晋利