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世界华人消化杂志. 2008-10-18; 16(29): 3335-3337
在线出版日期: 2008-10-18. doi: 10.11569/wcjd.v16.i29.3335
原发性胆汁性肝硬化早期诊断15例
杨永林, 杨建平
杨永林, 杨建平, 云南大理学院临床学院内科教研室 云南省大理市 671000
作者贡献分布: 杨永林负责收集组织材料, 书写论文; 杨建平负责协助收集材料.
通讯作者: 杨永林, 671000, 云南省大理市, 云南大理学院临床学院内科教研室. yyl4320@163.com
电话: 0872-2201509
收稿日期: 2008-08-08
修回日期: 2008-09-15
接受日期: 2008-09-17
在线出版日期: 2008-10-18

目的: 提高早期原发性胆汁性肝硬化的诊断水平.

方法: 回顾性分析1994/2007-06云南大理学院临床学院附属医院收治确诊的早期原发性胆汁性肝硬化患者15例的临床及实验室资料, 总结其诊断依据和诊断方法.

结果: 15例早期原发胆汁性肝硬化患者中仅有2例有皮肤瘙痒和轻度黄疸, 其余13例无任何临床表现, 所有病例均以ALP、GGT增高为突出表现, 病程越长ALP、GGT增高越明显. AMA阳性对早期原发胆汁性肝硬化的诊断特异性高, 有重要的诊断价值.

结论: 早期原发性胆汁性肝硬化缺乏临床表现, ALP、GGT增高和AMA阳性是早期原发性胆汁性肝硬化的主要表现和诊断依据.

关键词: 原发性胆汁性肝硬化; 早期诊断; 梗阻酶; 自身抗体

引文著录: 杨永林, 杨建平. 原发性胆汁性肝硬化早期诊断15例. 世界华人消化杂志 2008; 16(29): 3335-3337
Diagnosis of early primary biliary cirrhosis: an analysis of 15 cases
Yong-Lin Yang, Jian-Ping Yang
Yong-Lin Yang, Jian-Ping Yang, Department of Internal Medicine, Clinical College of Dali University, Dali 671000, Yunnan Province, China
Correspondence to: Yong-Lin Yang, Department of Internal Medicine, Clinical College of Dali University, Dali 671000, Yunnan Province, China. yyl4320@163.com
Received: August 8, 2008
Revised: September 15, 2008
Accepted: September 17, 2008
Published online: October 18, 2008

AIM: To improve the diagnosis of early primary biliary cirrhosis (PBC).

METHODS: We retrospectively analyzed the clinical and laboratory data of 15 early PBC patients admited to the Clinical College of Dali University from 1994 to June 2007.

RESULTS: Among the 15 patients, 2 cases were with mild skin itch and jaundice, and the other cases had any clinical features. ALP and GGT increase were found in all the cases; moreover, the levels of ALP and GGT enhanced with the prolonging of disease course. The positive status of AMA is specific for the diagnosis of early PBC.

CONCLUSION: Early PBC lacks clinical manifestations, and increases of ALP, GGT, positive satus of AMA are the main evidence for its diagnosis.

Key Words: Primary biliary cirrhosis; Early diagnosis; Obstructive enzyme; Autoantibody


0 引言

原发性胆汁性肝硬化(primary biliary cirrhosis, PBC)是一种自身免疫性疾病, 早期症状不明显,主要表现为梗阻酶如碱性磷酸酶(ALP)、γ-谷氨酰转移酶(GGT)增高和AMA阳性, 且常伴有其他自身免疫性疾病的临床表现和实验室资料的表现, 因此早期PBC容易漏诊[1]. 本文回顾分析了1994/2007-06云南大理学院临床学院附属医院所收治确诊的早期原发性胆汁性肝硬化15例的临床及实验室资料, 进行分析和总结, 以提高对原发性胆汁性肝硬化早期诊断的认识.

1 材料和方法
1.1 材料

收集从1994/2007-06确诊的早期原发性胆汁性肝硬化15例的临床及实验室资料. 早期PBC病例15例, 年龄分布为38-39岁3例、40-45岁8例、45-50岁3例、58岁1例; 最大为58岁, 最小为40岁, 平均48岁; 性别分布: 女13例、男2例. 皮肤搔痒和轻度黄疸各1例, 其余13例无任何临床表现; 4例因体检发现ALP、GGT增高; 3例因子宫肌瘤手术住院发现ALP、GGT增高; 2例因胆囊结石手术住院发现ALP、GGT增高; 有9例伴自身免疫性疾病: 干燥综合征2例、类风湿性关节炎2例、甲亢1例; 2型糖尿病2例. 另外, 有2例合并类风湿性关节炎、甲亢及2型糖尿病的患者是在多次住院后发现ALP、GGT增高而确诊, 从发现到确诊病程2 mo-10年.

1.2 方法

收集1994/2007-06本院确诊的早期原发性胆汁性肝硬化15例的临床资料和实验室检查资料, 根据美国肝病学会(AASLD)2000年的PBC诊断程序和标准进行诊断. 对15例早期原发性胆汁性肝硬化病例的临床及实验室资料进行分析, 总结早期原发性胆汁性肝硬化的诊断依据和诊断方法.

根据美国肝病学会(AASLD)2000年的PBC诊断程序[2]即: (1)对于血清ALP升高无其他解释(B超检查胆道系统正常), 应测定AMA; (2)对于血清GGT增高无其他解释, AMA滴度>1:40诊断有把握; (3)对于血清ALP升高无其他解释(B超检查胆道系统正常), 应测定AMA, AMA阴性则加做ANA、抗SMA及免疫球蛋白检查, 同时进行肝穿刺; (4)如果AMA阳性而ALP正常则每年复查.

2 结果
2.1 15例早期PBC的实验室资料和病理结果如下

ALT(谷丙转氨酶)增高2例(13%), 总胆红素(TBiL)增高4例(26%), ALP增高15例(100%), GGT增高15例(100%), AMA(抗线粒抗体)阳性13例(87%), AMA阴性2例(13%), ANA(抗核抗体)阳性8例(52%), SMA(抗平滑肌抗体)阳性5例(33%), 免疫球蛋白IgM增高6例(39%), IgG增高4例(26%). ALP、GGT增高明显, 常高于正常值4-5倍, 最高者达1842 U/L和1042 U/L; 病理活检2例, 表现为汇管区纤维组织增生, 肝小叶周边肝细胞破坏, 细小胆管破坏淤胆、弥漫性肿胀、结构紊乱, 假小叶形成.

2.2 15例早期PBC病例诊断标准如下

B超检查胆道系统正常, ALP、GGT增高, AMA阳性(滴度>1:40)13例; 2例B超检查胆道系统正常, ALP、GGT增高而AMA阴性病例行肝活检根据病理而诊断. 所有病例肝炎病毒学检查为阴性、排除了药物、酒精中毒、血吸虫病及代谢、遗传因素引起的肝脏疾病情况.

3 讨论

PBC是一种自身免疫性疾病, 由免疫异常导致胆管上皮细胞损伤、坏死、最后细小胆管破坏、阻塞, 形成胆汁淤积, 胆汁在肝细胞和胆管系统内积聚, 汇管区纤维瘢痕形成, 瘢痕组织从汇管区向另一汇管区或肝小叶内伸展, 最终形成肝硬化[3]. PBC早期的病理改变就引起了细小胆管和微胆管的阻塞和胆汁淤积, 因此早期就出现了梗阻酶ALP和GGT增高. ALP和GGT增高是早期PBC的主要表现, 也是发现和诊断早期PBC的重要线索. 由于本病是一种自身免疫性疾病, 因此反映自身免疫性疾病的自身抗体AMA、SMA、 ANA出现阳性; 其中抗线粒体抗体(AMA)是PBC最具诊断价值和特异性的免疫学指标, 其中PBC患者AMA阳性率可达90%-95%, 特别是AMA-M2特异性高, 是早期诊断PBC最有价值的指标[3]. 另外, 免疫球蛋白IgM、IgG也增高.

本组病例资料显示早期PBC患者15例ALP、GGT增高明显(100%)达到正常值的4-5倍, 最高达1482 U/L和1042 U/L, 且病程越长ALP、GGT增高越明显, 可能是随着病情的发展, 胆管梗阻加重所致. 本组病例13例AMA阳性, 阳性率为87%, 低于一般文献报道的90%-95%, 可能是本组病例较少的缘故[4-5]; 对ALP、GGT增高而AMA阴性的2病例, B超排除了胆道阻塞情况,行肝活检病理检查而确诊. 本组资料8例(52%)ANA阳性, SMA阳性5例(33%), IgM增高6例(39%), IgG增高4例(26%), 9例伴有干燥综合征、关节炎、2型糖尿病、甲状腺功能亢进等疾病是对本病为自身免疫性疾病的临床资料和免疫学检查上的支持. 15例中仅有2例出现皮肤搔痒和轻度黄疸, 2例ALT增高, 4例TBIL增高, 但15例都有ALP、GGT明显增高, 说明早期PBC一般缺乏临床表现, ALP、GGT明显增高是其主要的特点, 是诊断早期PBC的重要线索[6-7]. 本组资料的病例都是因体检、其他疾病或手术住院发现ALP、GGT明显增高, 进一步检查AMA阳性而确诊的. 从本组资料看本病的确诊时间最长达10年, 这与PBC早期缺乏临床症状, 临床医生对本病的认识不足有关; 此外PBC可以与自身免疫性肝炎、原发性硬化性胆管炎交叉和重叠, 使本病的早期诊断更加困难[8]. 因此在临床上发现ALP、GGT明显增高, 要考虑有早期PBC的可能, 应做B超, AMA及自身抗体的进一步检查来确诊或排除此病[9]. 总之, ALP、GGT明显增高是早期PBC突出而主要表现, AMA特别是AMA-M2是PBC最具诊断价值和特异性的免疫学指标; 对AMA阴性的病例应做病理检查来确诊. 由于本病主要发生于中老年女性, 起病隐匿, 进展缓慢, 早期一般无临床表现或表现轻微, 早期容易漏诊不易诊断; 中晚期临床表现典型, 诊断较容易, 但缺乏有效的治疗方法, 最终出现肝功能衰竭. 因此重视此病的早期诊断, 采取恰当治疗的治疗措施; 对延缓病程有重要的意义. 熊去氧胆酸是公认的早期治疗有效之药, 可以减轻胆汁淤积程度和延长出现临床症状的进程[10]. 从文献资料来看, 近年随着临床医生对PBC认识的提高和诊断技术的进步, 原发性胆汁性肝硬化早期得到诊断的病例越来越多[11-12], 减少了漏诊.

评论
背景资料

早期原发性胆汁性肝硬化缺乏临床表现, 主要表现为碱性磷酸酶、谷氨酰转移酶增高和线粒体抗体阳性, 且常伴有其他自身免疫性疾病的临床表现和实验室资料的表现, 因此早期原发性胆汁性肝硬化不易诊断且容易漏诊.

同行评议者

张晓岚, 教授, 河北医科大学第二医院消化内科

相关报道

国内外有关研究都提示碱性磷酸酶、谷氨酰转移酶增高和线粒体抗体阳性早期原发性胆汁性肝硬化诊断的主要依据; 线粒体抗体阳性是早期原发性胆汁性肝硬化的特异性指标.

应用要点

通过本文的分析可以认识到: 碱性磷酸酶、谷氨酰转移酶增高是诊断的重要线索和依据. 对发现碱性磷酸酶、谷氨酰转移酶增高的病例应进一步作线粒体抗体的检测.

同行评价

本文对15例早期原发胆汁性肝硬化进行了回顾性分析, 对提高原发性胆汁性肝硬化的早期诊断具有实际价值和临床意义.

编辑: 李军亮 电编:郭海丽

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