修回日期: 2008-03-05
接受日期: 2008-04-11
在线出版日期: 2008-04-18
胆道外科微创技术的发展, 对传统胆道外科构成挑战, 使胆道外科诊治观念面临更新和拓展. 胆道外科疾病的诊治现状: (1)胆囊结石的手术指征目前尚无统一标准, 对无症状胆囊结石患者是否需要行预防性胆囊切除术也缺乏随机对比研究; (2)肝内胆管结石的治疗原则已形成共识, 但对早期肝内胆管结石的手术指征、时机和方法尚无统一标准; (3)胆囊息肉样病变的手术指征逐渐规范; (4)肝门部胆管癌的早期诊断和根治性手术切除是其当前的主攻目标, 扩大肝切除范围似乎是当前提高肝门部胆管癌治疗效果的必然趋势; (5)内镜在胆道疾病的诊断和治疗中的作用受到高度重视, 尤其是肝外胆管结石和不能手术切除的胆道梗阻性疾病的内镜治疗对传统胆道外科手术治疗构成挑战; (6)腹腔镜胆道外科手术范围逐渐扩大, 除对单纯胆囊结石、胆囊息肉的LC已成为其治疗的"金标准"外, 对肝外胆管结石的腹腔镜手术治疗已广为接受, 并正在向胆总管囊肿、左肝内胆管结石的腹腔镜手术扩展; (7)医源性胆管损伤仍时有发生, 对其有效预防和及时、恰当的处理需要引起时刻重视.
引文著录: 张宗明. 胆道外科疾病的诊治现状与进展. 世界华人消化杂志 2008; 16(11): 1200-1204
1882年德国医师Carl Langenbuch首次施行胆囊切除术, 标志着胆道外科的创立. 一个多世纪来, 随着胆道外科基础研究的深入, 医学影像学的发展, 腹腔镜技术的问世和与消化内镜技术的结合, 使胆道外科疾病的诊断和治疗取得了长足进步. 近年来, 肝内胆管结石、肝门部胆管癌等传统疑难和复杂胆道外科疾病的诊治水平显著提高, 胆道外科微创技术迅速发展, 对传统胆道外科构成严峻挑战, 使胆道外科诊治观念迫切面临更新和拓展. 现就胆道外科疾病的诊治进展与现状综述如下.
胆囊结石是一种常见、多发病, 发病率在西方国家为10%-20%[1], 我国为7%[2]. 随着社会老龄化趋势的发展, 其发病率亦在逐渐增加. B超扫描是最可靠的首选检查方法, 其敏感性和特异性均大于90%. 胆囊结石的手术指征目前尚无统一标准, 我们的临床体会是有下述情况之一者应积极考虑手术治疗: (1)曾有典型胆绞痛发作; (2)结石直径<1 cm或>2 cm; (3)B超脂餐试验或口服胆囊造影示胆囊功能差; (4)伴发胆管炎或胰腺炎. 胆囊切除术是目前治疗胆囊结石的最佳选择, 有开腹胆囊切除和腹腔镜胆囊切除(LC)两种方法, 后者自1987-03法国Phillipe Mouret医生首次实施人体LC成功以来, 以其创伤小、恢复快等优点迅速在全世界得以普及、推广与提高. 而保留胆囊的各种术式, 由于术后复发率高, 如经皮胆囊切开取石(percutaneous cholecystolithotomy, PCCL)术后10年的胆石复发率为41.46%[3], 体外震波碎石(extracorporeal shock-wave lithotripsy, ESWL)术后10年的胆石复发率为54%[4], 因此通常认为保留胆囊的各种取石、碎石术不具有临床推广应用价值. 但也有报道[5]用内镜保胆取石方法治疗胆囊结石2100例, 术后随访11年, 胆石复发率仅为2%-7%, 因而提出"新式内镜保胆取石"理论和方法, 有待进一步深入探讨和总结.
无症状胆囊结石患者在全部胆囊结石患者中占50%-70%, 由无症状发展到有症状的患者仅占10%-25%[1]. 我国经B超普查发现的胆囊结石患者中无症状者占34%[6], 在2-6年内出现临床症状占24.3%[7]. 对无症状胆囊结石患者是否需要行预防性胆囊切除术尚未见随机对比研究报道[8], 一般认为, 如果这类患者的自然病程中出现严重并发症(包括胆绞痛、急性胆囊炎、急性化脓性胆管炎、急性胆源性胰腺炎、继发性胆总管结石、胆囊积脓和胆囊坏疽并穿孔等)和胆囊癌发生机会增大, 宜考虑手术, 否则应定期随防.
我国胆石病的特点是肝内胆管结石常见而且治疗困难, 远期疗效差, 一直是我国外科医师注意的焦点. 肝内胆管结石对患者的主要危害是阻塞胆管引起急性化脓性胆管炎, 胆管炎急性发作给患者带来痛苦甚至危及生命. 因此, 治疗的目的在于制止胆管炎的复发, 为了达到这个目的, 迄今广为接受的治疗原则是: (1)取净结石: 需直接暴露肝内胆管; (2)去除病灶: 行局部肝段、叶切除; (3)解除狭窄: 切开(除)狭窄、扩大胆管成形; (4)通畅引流: 采用各种胆肠内引流.
行包括肝内胆管结石病灶在内的肝段、叶切除术是治疗肝内胆管结石的最佳选择[9-10], 但近50%的患者不能或难以采用肝部分切除术来治疗, 即使采用了肝切除术治疗的病例中, 也有约57%需要附加胆管肠吻合术. 因此, 有必要对胆管肠吻合术的治病机制和手术方法探讨如下: 50-60年代用胆总管肠吻合术作"内引流", 原意是想以此避免肝内胆管结石下降后阻塞胆总管下端而引起急性化脓性胆管炎的反复发作, 术后疗效为"优"的几率并不比T管引流术后高, 而胆管炎复发的程度却更重, 普遍认为这种手术应当废止. 后来, 用跨过狭窄环的大口径胆肠吻合术处理第1级肝内胆管的狭窄, 其主要目的是用Y型空肠襻对肝胆管的狭窄环切开后遗留的胆管前壁缺损进行修复和成形, 胆管成形术不仅在术中清除了已有的结石, 还解除了狭窄, 除去了结石和胆管炎复发的温床, 远期效果属"优"者达61%; 后有人将以上原则推广到第2、3级肝胆管狭窄和结石的处理, 称为"肝胆管盆"空肠吻合术, 其远期效果属"优"者达65%[11], 后被广泛采用. 其后的研究发现, 在用Y型空肠袢完成狭窄胆管成型的同时, 也废除了胆总管下端的括约肌机制, 对吻合口上游还有肝内病变(胆管狭窄和结石)残留者, 带来逆行感染的问题; 人工"抗返流装置"未能解决此问题; 对此, 不少医院用带蒂的空肠壁、胃窦浆肌层、胆囊壁、或圆韧带等组织瓣作为狭窄肝胆管成型的材料并相继获得成功, 在此基础上, 出现了保留Oddi括约肌功能的空肠皮下通道型狭窄胆管成型术[12]: 取带血管蒂的空肠段12-15 cm, 肛侧端与肝胆管盆吻合以修复其前壁的缺损, 口侧端缝闭后留置腹壁皮下, 这样, 在完成狭窄胆管成形的同时, 既恢复了胆汁入肠的正常途径以保留括约肌功能, 又建立了一个皮下至胆管的空肠通道, 作为日后随时可用的胆道镜入路, 遇胆管炎复发、残留结石、或再生结石时, 在局麻下经空肠通道引流或胆道镜取石等小手术取代了开腹大手术; 也有用胆囊代替游离空肠段获得类似结果.
近年来, 由于影像学诊断技术的发展, 一些临床症状较轻的早期肝内胆管结石被发现, 但因缺乏早期单纯性肝内胆管结石的自然过程的资料, 对早期肝内胆管结石的手术指征、时机和方法尚无统一标准, 需要深入研究, 以期在广泛积累临床治疗经验的基础上制定统一的标准.
胆囊息肉样病变(polypoid lesions of gallbladder, PLG)[13]是一组向胆囊腔内突出的局限性息肉样隆起性病变的总称, 分肿瘤性和非肿瘤性息肉样病变两类, 以后者占大多数, 常见的如炎性息肉、胆固醇息肉和腺肌性增生等. 常在B超检查时发现, 有资料报告B超健康普查时, PLG的发现率为0.82%.
PLG的治疗原则是: 良性者可定期随访, 疑为恶性或有明显临床症状者应行胆囊切除术. 具有下述临床特点时, 恶变的可能性明显增加, 应积极手术: (1)50岁以上患者; (2)直径>1 cm; (3)基底宽; (4)单个结节; (5)位于胆囊颈部; (6)增大趋势明显; (7)合并胆囊结石. 对于暂不具备上述手术指征的PLG, 应进行定期动态随访, 一般开始每3-6 mo复查1次B超[14], 2年后每6 mo-1年复查1次B超, 必要时行CT 扫描检查.
肝门部胆管癌(hilar cholangiocarcinoma, HCC)是指位于肝总管上1/3、肝管分叉部、左或右肝管的癌, 也称近端胆管癌, 占肝外胆管癌的58%-75%, 由于其早期临床表现不明显, 常疏于早期发现. 肝门部胆管癌的早期诊断和根治性手术切除是其当前的主攻目标. 扩大肝切除范围似乎是当前提高肝门部胆管癌治疗效果的必然趋向.
目前, 由于现代影像技术的进步, 早期诊断肝门部胆管癌已较容易. 经典的诊断胆管癌的方法是直接胆道造影, 如PTC或ERCP, 在造影成功的病例, 由于显示清晰、分辨率高, 常作为诊断的"金标准". 但是, 由于该诊断方法为有创性, 并有发生严重并发症的可能, 故目前多以间接胆道造影(主要是MRCP)所取代[15]. 需要指出的是, 在提高肝门部胆管癌早期诊断率方面, 须加大对其早期表现的重视和宣传力度, 我们的体会是对上腹部疼痛不适、食欲不振、乏力、消瘦和皮肤瘙痒的患者应考虑到该病的可能, 积极的B超、CT、MRCP和血清肿瘤标志物(如CA19-9、CEA)检查, 多能明确该病诊断, 必要时可行PTC或ERCP进一步检查, 以了解肿瘤的确切部位和大小[16].
肝门部胆管癌除血行和淋巴转移外, 尚有神经侵犯和跳跃式转移、局部软组织侵犯和胆管壁黏膜下浸润的特点, 因而手术后局部复发率极高; 目前强调胆管癌不仅是一个局部性病变, 更是一个区域性病变.
肝门部胆管癌手术方式的选择主要取决于癌肿局部浸润范围, 如能够切除, 应首选根治性切除术, 包括肝外胆道切除、肝十二指肠韧带上血管"骨骼化"及广泛切除肝十二指肠韧带上的纤维脂肪、神经、淋巴组织, 必要时切除一侧肝叶(包括尾状叶), 重建肝管空肠吻合. 要求达到切缘无癌组织或细胞残留, 因此, 扩大肝切除范围似乎是当前提高肝门部胆管癌治疗效果的必然趋势. 门静脉若受侵犯, 可行部分切除和修复, 但门静脉切除并不提高治疗效果[15,17]. 即使不能行根治性切除, 给予行姑息性切除, 必要时辅以"架桥式"肝管空肠内引流[15], 对于提高患者的生活质量和延长生命时间也具有积极意义, 其疗效显著优于各种胆道内、外引流术. 胆肠吻合内引流术、内镜鼻胆管引流术(endoscopic nasobiliary drainage, ENBD)和内镜胆道内引流术(endoscopic retrograde biliary drainage, ERBD)疗效相似. U形管或T形管外引流疗效较差. 因此, 肝门部胆管癌术前评估甚为重要, 其目的是确定根治性手术切除的可行性和切除范围, 术前评估的主要内容包括: (1)明确肿瘤的部位和大小; (2)了解肿瘤与肝门部血管的关系, 尤其是门静脉是否受侵及其侵犯程度; (3)肝内胆管受浸润范围; (4)肝储备功能检测. 新近有报道高分辨率CT可以准确预测肝门部胆管癌的可切除性[18], 值得重视. 对于无法行根治性切除的姑息性切除或内、外引流患者, 术后辅助性放疗、化疗[19-20], 也能起到明显延长患者生存时间的作用.
ERCP于1968年由McCune首次成功应用, 并于1973年由陈敏章在国内率先开展, 由于其在胆胰疾病的诊断和鉴别诊断方面的独到之处, 很快成为胆道外科中的一项重要检查手段, 并越来越受到重视[21]. 1974年德国的Classen和日本的Kaiwai发表了内镜与高频电流技术相结合行十二指肠乳头括约肌切开(endoscopic sphincterotomy, EST)治疗胆道残留结石和十二指肠乳头括约肌狭窄, 开创了内镜外科治疗的先例.
EST是胆管结石治疗的一场革命, 经过30余年的应用与发展, 目前已成为较为安全、疗效可靠的成熟技术, 近90%的肝外胆管结石可通过EST清除结石[22]. 我国是胆道结石的高发国家, 但国内肝外胆管结石的治疗仍以手术为主, 这其中有设备和技术上的原因, 而医生观念的原因可能也是不容忽视的.
EST治疗胆总管结石的最佳适应证是胆囊已切除、不伴有明显胆管狭窄的中老年患者. 对于胆囊存在的病例, EST适合于高龄或手术高危的患者. 对于合并胆囊结石的患者, 如考虑实施LC者, 也可先行或术中同时行EST. 对于伴有急性化脓性胆管炎的病例, 如果病情基本稳定, 结石不大且数量不多, 可急诊行EST; 如果病情不稳定或估计取石耗时较多时, 可以先行鼻胆管引流术(ENBD), 待炎症控制后再行EST.
值得指出的是急性胆源性胰腺炎(acute biliary pancreatitis, ABP)的治疗, 目前认为内镜治疗(EST或ENBD)可作为首选治疗. 对于重症ABP, 发病早期(72 h内)内镜治疗, 疗效显著优于晚期治疗; 对于轻症ABP, 可以不必在急性发作期实施内镜治疗, 经保守治疗稳定后再行内镜治疗更为妥善[21].
目前还应警惕EST使用过滥的倾向, 要注意以下几点: (1)对于年龄较轻的胆总管结石病例, 尽量少行EST; (2)如果结石较小(<0.5 cm)、数量不多(≤5枚), 选择经内镜气囊导管扩张(endoscopic papillary balloon dilation, EPBD)+网篮取石术, 可减少对十二指肠乳头括约肌的损伤, 保留其功能; (3)对于结石直径0.5-1.5 cm、数量3枚以下者[23], 可行EST+网篮取石术; 有学者主张该术式对结石直径<1.0 cm者, 效果较好[24]; (4)对于结石直径大于1.5 cm者, 在有机械碎石网篮条件下, 也能够粉碎后成功取出, 否则不宜采用EST; (5)如果胆管上段尤其是肝门部存在狭窄, 即使清除了胆总管结石, 括约肌切开后的反复反流性感染将大大降低远期疗效, 因而不适宜行EST; (6)合并门脉高压者, 行EST应格外慎重, 尤其要避免行较大的切开, 否则可能招致大出血.
良恶性原因引起的胆道梗阻(或狭窄)在临床十分常见, 不同程度的梗阻性黄疸是其主要表现, ERCP诊疗的意义在于能及时明确胆管梗阻的性质、部位和范围, 同时内镜下胆管引流术具有创伤小、对患者生理干扰少等优点, 可作为手术或其他治疗前的准备, 对于无法根治的肿瘤, 解除胆道梗阻本身就是重要的姑息性治疗手段.
内镜下胆管引流术分为ENBD和ERBD, ENBD作为一种临时性的引流措施, 适合于术前短期引流、急性胆管炎的胆道减压和预防性引流, 但不适合于有重度食管静脉曲张或伴有精神症状、不合作的患者. ERBD主要用于恶性胆道梗阻的姑息性引流, 也可用于良性胆道狭窄、胆漏等的治疗. 近年来新兴的可膨式金属胆道支架[25-26], 具有口径大、支撑效果好、定位准确等优点, 金属支架完全扩张后的口径可达7-12 mm, 远非标准的塑料支架可比, 加之金属材料表面光洁度高, 可被胆道上皮细胞覆盖, 使得细菌和胆泥不易黏附, 不易发生阻塞和移位, 持久通畅性能较佳. 目前认为其适应证主要是: (1)不能根治性切除的恶性胆管梗阻; (2)引流胆系至少占全肝胆系的40%; (3)无其他重要器官功能障碍; (4)至少可存活3 mo.
对于单纯胆囊结石、胆囊息肉, 腹腔镜胆囊切除术已成为其治疗的"金标准", 成功率已达99.5%, 合并急性胆囊炎甚至坏疸性胆囊炎者也可达95%.
对于肝外胆管结石, 可根据具体病情采用以下微创方案: (l)单发胆总管结石(直径<0.5 cm), 如果不合并胆囊结石, 可行EPBD+网篮取石术; 如合并胆囊结石, 可行LC+经胆囊管胆道镜取石术; (2)单纯性胆总管结石, 结石直径0.5-1.5 cm、数量3枚以下[23], 可先行EST+网篮取石术; 如果取石未成功, 且胆总管直径>1.0 cm, 可先放置ENBD导管, 后行腹腔镜胆总管探查、胆道镜取石术, 利用ENBD导管支撑胆道, 一期缝合胆总管; (3)如果胆总管结石直径大于1.5 cm, 且胆总管直径>1.0 cm, 可行腹腔镜胆总管控查、胆道镜取石、T管引流术, 如果术中胆道镜证实胆总管下端通畅, 在结石确实取净条件下可一期缝合胆总管而不置放T管, 但因有术后十二指肠乳头水肿或Oddi括约肌痉挛引起胆道高压而造成胆漏的风险, 因此宜慎重选择应用.
腹腔镜肝切除术和胆道镜、内镜等技术的有机结合, 使腹腔镜治疗肝内胆管结石成为可能[27], 为左侧肝内胆管结石的治疗提供了新选择.
随着腹腔镜技术的广泛应用和有关仪器设备的更新完善, 腹腔镜胆总管囊肿切除、胆肠吻合术成功实施的报道逐渐增多.
腹部外科手术时因各种原因造成的肝外胆管损伤称医源性胆管损伤, 据报道其中92%发生于胆囊切除术, 其次发生于胆管探查术和胃手术, 也有发生于肝脏手术、胰腺手术者, 但较少见.
医源性胆管损伤根据其损伤的部位和程度, 发现的早晚和处理方法的不同而有不同的后果. 倘若发现及时、处理得当, 预后还是比较好的; 但如果术中未能及时发现, 确诊后的处理方法不当, 不仅使病情复杂化, 给患者带来多次手术的痛苦, 甚至还可危及患者的生命. 因此, 有必要就医源性胆管损伤的预防和处理探讨如下.
开腹手术致胆管损伤的预防, 应着眼于胆囊、胆管、胃手术的术中操作, 警惕解剖、病理及手术3种危险因素, 控制这些危险因素可大大减少胆管损伤. 解剖性危险因素的预防在于手术中严密观察胆囊管的毗邻关系, 及时了解可能存在的胆囊管、右侧肝管、胆囊动脉变异. 病理性危险因素的预防在于, 对急性胆囊炎, 尤其是坏疽、穿孔性胆囊炎时充血水肿、组织脆弱的Calot三角的仔细解剖; 对硬化萎缩性胆囊可切开囊腔配合解剖Calot三角, 必要时行胆囊次全切除加残留部分胆囊黏膜烧灼术; 对十二指肠穿透性溃疡切除有困难时, 宜行溃疡旷置的Bancroft术式等. 手术危险因素的预防重点在于, 必须坚持胆囊切除的固有模式, 即仔细解剖Calot三角、清楚分出胆囊管; 胆囊管的处理一定是在松弛状态下完成; 避免过多剥离胆管周围组织, 注意保护胆管周围血管丛, 以防止胆管缺血性损伤; 接近胆管处禁用电刀作电凝止血或组织分离, 以防止胆管热源性损伤; 选用合适的T管及细针线缝合胆总管.
腹腔镜胆囊切除术致胆管损伤的预防重点是: 正确掌握LC的手术指征及LC中转开腹指征, 清楚显露和仔细解剖Calot三角, 分离Calot三角时尽量避免使用电凝、电钩, 有困难时应及时中转开腹手术.
胆管损伤的处理应根据发现的时间、损伤程度、损伤胆管及周围组织的炎症情况、患者的肝功能及全身情况采用不同的治疗方法和手术方式[28]. (1)术中发现胆管损伤的处理: 小裂伤(<3 mm)或部分管壁切除, 用5-0可吸收线或6-0无损伤线直接缝合修补, 可不必放置内支撑管; 较大裂伤或横断伤, 胆管壁缺损长度<2 cm, 应争取施行胆管对端吻合术, 并通过吻合口放置内支撑管6 mo以上; 胆管损伤范围大、缺损长度>2 cm、对端吻合张力大或组织缺血等情况, 应施行胆管空肠Roux-en-Y吻合术, 并放置吻合口内支撑管6 mo以上. (2)肝外胆管横断损伤并结扎, 术中未发现, 术后出现梗阻性黄疸, 应在手术3 wk后再手术, 以使胆管被动扩张, 便于再次手术吻合. 一般施行肝总管空肠Roux-en-Y吻合术, 术中应切除不健康的胆管组织及瘢痕, 用可吸收线连续或间断缝合, 线结扎在吻合口外, 并放置吻合口内支撑管6 mo以上. (3)肝外胆管损伤致胆管狭窄, 术后反复发作胆管炎, 合并不同程度的黄疸, 需手术处理. 建立大口、无张力、黏膜对黏膜的近端扩张胆管与空肠Roux-en-Y吻合术, 同时取出狭窄上方可能存在的结石, 冲洗出脓性胆汁. 少数肝外胆管短段狭窄, 也可采用经皮经肝穿刺置管扩张狭窄段胆管并放置记忆合金支架治疗, 远期疗效尚待观察.
随着胆道外科基础研究的深入、医学影像学的发展、腹腔镜技术的问世和与消化内镜技术的结合, 胆道外科疾病的诊断和治疗取得显著的进步, 除对肝内胆管结石、肝门部胆管癌等传统疑难和复杂胆道外科疾病的诊治水平有显著提高之外, 胆道外科微创技术的兴起和迅速发展, 对传统胆道外科构成严峻挑战, 使胆道外科诊治观念迫切面临更新和拓展.
闻勤生, 教授, 中国人民解放军第四军医大学唐都医院消化内科
近年来, 内镜在胆道外疾病的诊断和治疗中的应用不断拓展, 腹腔镜胆道外科手术范围逐渐扩大, 医源性胆管损伤的有效预防和处理受到高度重视.
本文全面介绍胆囊结石、肝内胆管结石、胆囊息肉样病变和肝门部胆管癌的诊治现状及面临的问题, 深入分析了内镜、腹腔镜在胆道外科的应用前景.
本文介绍的胆囊结石、肝内胆管结石、胆囊息肉样病变和肝门部胆管癌的治疗原则, 及医源性胆管损伤的预防和处理原则, 对指导胆道外科临床实践具有重要意义.
本文选题准确, 论述条理, 具有较好的学术价值.
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编辑: 李军亮 电编:何基才