肝硬化门脉高压患者腹腔镜胆囊切除术的临床应用

摘要

目的: 研究合并肝硬化门脉高压(CPH)患者腹腔镜胆囊切除(LC)的可行性、优势、不足及其技术特点.

方法: 80例CPH患者, 随机分为LC研究组(38例)、开腹胆囊切除(OC)对照组(42例), 正常对照组为40例同期接受LC治疗的非肝硬化患者.对以上各组的治疗结果进行对比分析.

结果: 与正常对照组比较, LC研究组手术时间、平均术后住院时间延长, 手术中转率、术后并发症发生率增高, 术中出血增多. 与OC对照组比较, 二组患者手术时间无显著差异, LC研究组术中出血量、术后并发症发生率明显减少, 术后恢复进食时间、住院时间明显缩短.

结论: CPH患者的LC属于困难的手术, 同时, 也是可行的、相对安全的, 较OC有明显的优越性. 掌握手术的技术特点, 注重围手术期处理是手术成功的关键.

关键词: N/A

N/A

N/A

Correspondence to: N/A

Received: February 23, 2004
Revised: March 2, 2004
Accepted: March 16, 2004
Published online: August 15, 2004

Abstract

N/A

Key Words: N/A

0 引言

1990年代初期腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecyst-ectomy, LC)刚开展的时候, 肝硬化曾被认为是LC的绝对禁忌证. 随着腹腔镜技术的不断进步和器械的更新, 不少复杂的腹腔镜手术相继开展[1-6]. 近年来不少关于肝硬化患者LC的研究报告得出了较好的结果, 并且建议更积极地开展此类手术[7-12]. 肝硬化门脉高压(cirrhotic portal hypertention, CPH)患者由于可能发生术中难以控制的出血和术后肝功能衰竭等并发症, 长期以来被视为LC的禁忌证[13-15]. 在此前研究LC手术对机体肝肾、免疫功能影响和肝硬化患者LC手术的基础上[16-20], 我们对CPH患者LC手术的可行性和技术特点进行了新的探索, 现将结果报告如下.

1 材料和方法

1.1 材料

CPH患者80例, 男65例, 女15例, 年龄(52.3±12.2岁), 均为症状性胆囊结石患者. 其中脾脏肿大62例, 门静脉增宽(直径>14 mm)52例, 腹水27例, 食管、胃底静脉曲张31例. 入院时肝功能Ｃhild分级: A级41例, B级32例, C级7例. 将患者随机分为LC研究组(38例)和开腹胆囊切除(open cholecystectomy, OC)对照组(42例), 二组患者在数量、性别、年龄、肝功能分级构成等方面均具可比性.正常对照组为40例同期接受LC治疗的非肝硬化患者.

1.2 方法

正常对照组及肝功能Child A级的CPH患者不做特殊术前准备. 对ChildＢ级、C级CPH患者, 术前酌情采取护肝、支持及控制腹水、降低门静脉压力等个体化治疗方案. 对C级患者, 待肝功能改善接近B级时, 再安排手术. LC在全麻下按常规四孔法完成. 闭合法建立气腹, 术中CO₂气腹压维持在1.33 kPa左右.OC在同样麻醉条件下取右肋下切口完成, 切口长度约12 cm. 术毕均于肝下放置硅胶引流管一根, 酌情于术后24-72 h拔除. 术后予补液、抗炎、止血等治疗, 并视具体情况继续术前个体化治疗方案.

统计学处理 采用SPSS10.0统计软件建立数据库, 结果以均数±标准差表示. 二组间比较用t检验或x²检验.

2 结果

所有手术均顺利完成, 无损伤发生, 患者均治愈出院.LC研究组38例中LC完成36例, 包括腹腔镜下胆囊大部切除3例. 因术中出血、镜下止血困难和Calot三角区致密粘连中转各1例, 中转率为5.3%. 手术时间(52.6± 15.2 min), 术中出血(75.5± 17.5 mL), 术后恢复进食时间(18.3±6.5 h), 术后5例(13.2%)发生并发症7例次, 分别是戳孔感染、呼吸系统感染、泌尿系统感染、上消化道出血及轻度肝性脑病各1例次, 腹水增多2例次. 术后平均住院(4.6±2.4 d). OC对照组手术时间(60.5± 17.5 min), 术中出血(112.5±23.5 mL), 术后恢复进食时间(44.2±10.5 h), 术后12例(30.0%)发生并发症15例次, 分别是切口感染、泌尿系统感染、轻度肝性脑病各2例次, 呼吸系统感染4例次, 腹水增多5例次. 术后平均住院(7.5±3.5 d). 正常对照组40例均LC手术完成.术后1例(2.5%)发生泌尿系统感染. 术后平均住院(3.0±1.5 d). 与正常对照组比较, LC研究组手术时间、平均术后住院时间延长, 手术中转率、术后并发症发生率增高, 术中出血增多. 与OC对照组比较, 二组患者手术时间无显著差异, LC研究组术中出血量、术后并发症发生率明显减少, 术后恢复进食时间、住院时间明显缩短(表1).

表1 三组患者术中、术后情况的比较.

组别	手术时间(min)	术中出血量(mL)	术后恢复进食时间(h)	中转率(%)	术后并发症发生率(%)	术后住院时间(d)
LC研究组(n = 38)	52.6± 15.2	75.5± 17.5	18.3±6.5	5.3	13.2	4.6±2.4
正常对照组(n = 40)	36.2± 11.6a	32.8±13.4b	16.5±5.0	0b	2.5b	3.0±1.5a
OC对照组(n = 42)	60.5± 17.5	112.5±23.5a	44.2±10.5b		30.0b	7.5±3.5a

^aP<0.05,

^bP<0.01 vs LC组.

3 讨论

CPH患者胆囊疾病的发病率可达正常人的2-5倍, 他可引起一系列临床症状, 影响患者正常生活, 反复的症状发作还可导致肝功能的进一步损害. 所以, 症状性胆囊疾病是肝硬化及CPH患者胆囊切除的确定手术适应证, 但临床上处理比较困难. 1980年代初报道的肝硬化患者OC手术的死亡率仍高达7%-26%. 随着围手术期处理水平的提高, 此类手术的报道逐渐增多, 但仍有不少患者被排斥在手术之外[21]. 随着LC的出现, 肝硬化及CPH患者是否适合并从这一微创技术中受益引起了不小的争议.肝硬化在很长时间都作为LC的相对禁忌, 近年才陆续有临床应用报道, 认为LC对于肝功能处于ChildA级、B级的肝硬化患者比较安全, 值得推广应用[22-24]. CPH患者LC手术的危险性较肝硬化患者更高, 术中出血, 以及术后可能出现的继发性出血、肝功能衰竭、腹水增多、腹腔感染等并发症严重地制约了CPH患者LC手术的开展[25-26]. 至今尚未见国内外应用的报道.

此前, 我们的临床研究发现LC对机体肝功能有明显的影响. 随后, 我们对肝功能不全条件下LC的影响和特点进行了动物试验研究, 并提出了一些避免和减少此种影响的措施[5]. 在此基础上, 我们成功地开展了肝硬化患者的LC手术. 近年来, 又对CPH患者LC手术的可行性和技术特点进行了新的探索[27]. 我们认为CPH患者的LC是可行的、相对安全的, 而且LC微创的技术特点在一定条件下可能较OC更适合于CPH患者, 具体表现在: (1) LC手术创伤小[28], 可以提高CPH患者对胆囊切除手术的承受能力, 扩大此类患者胆囊切除的适应证范围. (2)腹腔镜具有局部的放大作用, 可有效避免无谓损伤血管引起的出血, 明显减少术中出血量. (3)LC手术后切口感染等常规手术并发症的发生显著减少. (4)CPH患者多伴有肝炎病毒感染, 腹腔镜手术大大降低术者医源性感染的可能性.同时, 根据我们的应用体会, CPH患者LC手术存在以下不足: (1)LC手术时, CO₂气腹可引起肝肾等内脏的缺血-再灌注损伤, 可能加重对肝功能的损害[29-31]. 术中以低流量CO₂缓慢建立气腹, 腹内压维持在1.33 kPa左右, 术后缓慢解除气腹, 可减少肝功能的损害.免气腹LC可能避免此种损伤. (2)术中出血较多或广泛渗血时, 镜下止血有时不如开腹时直接、便利. 一方面, 术者要熟练掌握腹腔镜下压迫、电凝、缝扎等止血技术, 另一方面, 要逐步完备多种腹腔镜下止血的器械. (3)CPH患者合并肝叶移位时, 可能会给腹腔镜下显露、操作带来不便, 必要时需调整操作孔的位置.

与正常对照组比较, LC研究组手术时间、平均术后住院时间延长, 手术中转率、术后并发症发生率增高, 术中出血增多, 表明CPH患者的LC手术是一类复杂的、具有较高难度的腹腔镜手术. 应该由经验丰富的医生来完成, 并对以下问题引起足够的重视: (1)CPH患者LC术前应认真检查机体重要脏器的功能, 以肝功能Child分级为主要依据, 进行个体化的准备. (2)出血是CPH患者LC手术最常见的并发症, 严密的止血是手术成功的关键[32-39]. 如完整剥离胆囊确实困难, 可酌情行胆囊大部切除术[40]. 本研究CPH组有3例采用此法, 均取得了良好的效果.腹腔镜下止血困难时, 应及时中转开腹. (3)CPH患者LC中转开腹的指征应从宽掌握. 中转的绝对指征包括腹腔镜下不能确认局部的解剖结构和难以控制的出血[41-43].

LC能在几年时间内取代有百年历史的OC, 成为治疗胆囊良性病变的"金标准". 我们相信其也能改变CPH患者胆囊切除的模式, 随着对CPH患者LC手术技术特点的进一步了解、围手术期处理水平的不断进步, 加之一些新型手术器械(如超声刀)的推广应用和术者技术水平的提高, 今后会有越来越多的CPH患者从LC手术中受益.

备注

编辑: N/A

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