修回日期: 2004-02-01
接受日期: 2004-03-02
在线出版日期: 2004-07-15
目的: 探讨腹腔镜结直肠癌手术中特殊情况的处理方法.
方法: 总结1995-06/2003-06作者施行的142例结直肠癌手术中有特殊疑难情况的14例患者的手术处理技巧和经验.
结果: 使用腹腔镜结合电凝固化、小切口辅助、手辅助等手段, 14例患者均顺利完成手术, ４例有术后并发症, ３例经保守治疗治愈, 1例拒绝再次手术.
结论: 随着经验的积累, 一些特殊情况也可以通过腹腔镜联合其他手段辅助完成手术, 取得满意的效果.
引文著录: 王存川, 曾毅克. 腹腔镜结直肠癌手术中特殊情况的处理. 世界华人消化杂志 2004; 12(7): 1756-1757
Revised: February 1, 2004
Accepted: March 2, 2004
Published online: July 15, 2004
N/A
- Citation: N/A. N/A. Shijie Huaren Xiaohua Zazhi 2004; 12(7): 1756-1757
- URL: https://www.wjgnet.com/1009-3079/full/v12/i7/1756.htm
- DOI: https://dx.doi.org/10.11569/wcjd.v12.i7.1756
学术界对腹腔镜结直肠癌手术一直存在争论, 美国的一项调查[1]显示与过去3年相比, 腹腔镜外科医生对腹腔镜结直肠癌手术的热情有所下降, 其主要原因是对疗效和并发症的疑虑. 腹腔镜结直肠癌手术是一种手术技巧要求较高的手术, 在遇到肿瘤合并肠梗阻、侵犯邻近脏器等复杂情况时, 一般需要中转开放手术处理, 但是, 随着经验的积累和手术技巧的提高, 也可以在腹腔镜下处理, 完成手术.
1995-06/2003-06作者共施行的142例结直肠癌手术, 术中遇到特殊疑难情况共14例: 合并肝转移4例(其中2例术前B超和CT检查均未发现), 结肠肝曲癌侵犯十二指肠2例、侵犯胰头1例, 乙状结肠癌侵犯横结肠和十二指肠1例、侵犯右附件和膀胱1例、侵犯骨盆1例、合并肠梗阻1例, 右半结肠癌伴肠梗阻1例, 直肠癌侵犯阴道后壁1例, 直肠癌用切割器切割直肠下段时钉仓长度不够1例.
合并肝转移的患者给予电凝固化转移灶. 肿瘤侵犯十二指肠者和乙状结肠癌侵犯横结肠和十二指肠的患者, 通过取标本的小切口切除受侵犯的肠壁, 肠管直接缝合修补. 肿瘤侵犯胰头者, 在腹腔镜下用超声刀切除受侵犯的部分胰头组织. 肿瘤侵犯膀胱和右侧附件者, 同时行右附件切除、膀胱部分切除. 直肠癌侵犯阴道后壁者同时行阴道后壁部分切除. 结肠癌合并肠梗阻时, 先通过小切口行肠道减压, 行手辅助腹腔镜手术, 一期吻合. 肿瘤侵犯骨盆者, 行姑息手术, 用超声刀分离到肿瘤远端(骨盆残留部分肿瘤组织), 切除病变肠管, 用吻合器吻合结直肠. 遇到钉仓长度不够的病例, 剩余的8 mm宽的直肠断端加用丝线缝合封闭.
14例患者均顺利完成手术, 术后吻合口瘘1例, 保守治疗治愈. 轻微膀胱瘘1例, 延期10 d拔尿管后治愈. 直肠阴道瘘1例, 患者拒绝再次手术. 术后急性肺栓塞1例, 经保守治疗治愈.
肝脏是结直肠癌最常见的转移器官之一, 但是, 某些隐匿转移灶, 术前影像学检查有时难以发现的, 而腹腔镜也是诊断腹腔隐匿转移灶的有效方法. 最好配合术中超声成像仪检查, 这是诊断肝脏等实质性器官肿瘤的敏感方法[2-3]. Goletti et al[4]认为术中超声检查是腹腔镜外科不可缺少的有用手段, 能增加肿瘤的分期, 为调整治疗策略提供帮助. 本组中, 有2例患者术前经B超和CT检查均没有发现肝脏面包膜下的转移灶; 而在术中探查时发现. 对可疑转移取活检作冰冻切片检查时, 避免使用热切割工具, 以免影响病理检查的结果, 病灶完整切除后再用电刀或超声刀止血.如果是较大的单个转移灶, 可考虑行腹腔镜肝段或肝叶切除.
术中发现结直肠癌侵犯邻近脏器时, 术者应根据具体情况决定是中转开腹还是使用手辅助处理, 主动中转开腹并非腹腔镜手术的并发症, 而能够在腹腔镜的探查指引下选择更合理的手术切口和处理方法[5-6]. 如果肿瘤对邻近脏器侵犯轻, 目标脏器体积增加不大, 则可在腹腔镜下做联合脏器切除, 如本组的乙状结肠癌侵犯膀胱顶和右附件和直肠癌侵犯阴道后壁的2例患者, 我们分别对其施行了完全腹腔镜下乙状结肠癌联合膀胱部分、右侧附件切除和阴道后壁部分切除. 如果处理困难, 也可利用取标本的小切口进行直视下辅助切除受侵犯的器官, 本组的2例结肠肝曲癌侵犯十二指肠壁和1例乙状结肠癌侵犯横结肠和十二指肠都是通过该法处理.
结直肠癌合并肠梗阻使肠管膨胀, 腹腔内可利用的空间减少, 影响气腹的建立, 增加腹腔镜手术操作的困难, 这时可考虑使用手辅助装置, 这样既可利用手辅助的切口可完成肠管的减压, 也可利用手的触诊帮助发现和探查病灶和其他病变. 我们遇到的２例结肠癌合并肠梗阻的患者, 腹部膨隆, 可见肠形, 无法按常规方法建立气腹, 我们先在其左腹部做一8 cm的腹部切口先行肠道减压, 置入手辅助装置, 建立气腹, 在手辅助下完成手术.
| 1. | Mavrantonis C, Wexner SD, Nogueras JJ, Weiss EG, Potenti F, Pikarsky AJ. Current attitudes in laparoscopic colorectal surgery. Surg Endosc. 2002;16:1152-1157. [PubMed] [DOI] |
| 2. | Machi J, Sigel B, Zaren HA, Kurohiji T, Yamashita Y. Operative ultrasonography during hepatobiliary and pancreatic surgery. World J Surg. 1993;17:640-5; discussion 645-6. [PubMed] [DOI] |
| 3. | Charnley RM, Morris DL, Dennison AR, Amar SS, Hardcastle JD. Detection of colorectal liver metastases using intraoperative ultrasonography. Br J Surg. 1991;78:45-48. [PubMed] [DOI] |
| 4. | Goletti O, Buccianti P, Chiarugi M, Pieri L, Sbragia P, Cavina E. Laparoscopic sonography in screening metastases from gastrointestinal cancer: comparative accuracy with traditional procedures. Surg Laparosc Endosc. 1995;5:176-182. [PubMed] |
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